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[摘要] 目的 探讨间置空肠术与两种常见消化道重建方式[全胃切除+食管空肠鲁氏Y形吻合（Roux-en-Y）术式、近端胃大部切除+食管残胃吻合术式]对近端胃癌患者术后生活质量的影响。 方法 选取2011年3月～2014年9月间内蒙古自治区巴彦淖尔市医院胃肠外科收治的近端胃癌患者109例为研究对象，根据术式不同分为三组：实验组（近端胃大部切除+间置空肠组，A组）、对照组1（全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y组，B组）、对照组2（近端胃大部切除+食管残胃端侧吻合组，C组）。分别比较实验组与对照组1、2患者手术前后血清胃肠激素[胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）、生长抑素（SS）]含量变化、术前及术后6个月营养学指标（血红蛋白、白蛋白、总蛋白）和预后营养指数（PNI）、术后生活质量[Visick评分、胃肠道症状评分（GSRS）]等方面的差别。 结果 术后6个月，A组患者较B组、C组的GAS、SS水平升高，CCK水平降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而MTL水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；B组患者与C组患者比较，GAS与CCK水平降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而SS、MTL水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。A组的血红蛋白、PNI指数较B组、C组患者升高，接近正常水平，差异有统计学意义（P < 0.05）。A组及B组患者的Visick 评分为Ⅰ级的人数较C组患者显著增多，而Ⅱ～Ⅲ级人数减少，差异有统计学意义（P < 0.05）；A组患者的胃肠道症状（GSRS）评分较B组、C组患者降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而B组、C组患者GSRS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对于近端胃癌患者采用近端胃大部切除+空肠间置术，术后患者恢复较快，预后营养状态较好，生活质量较高。
[关键词] 近端胃癌；间置空肠术；胃肠激素；营养指标
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（b）-0112-05
[Abstract] Objective To investigate the effect of jejunal interposition surgery and two common digestive tract reconstruction methods on the postoperative quality of life in patients with proximal gastric cancer. Methods Total 109 proximal stomach cancer patients hospitalized in Inner Mongolia Bayannur City Hospital from March 2011 to September 2014 were collected. The patients were divided into three groups： experimental group （proximal subtotal gastrectomy plus the jejunal interposition surgery， group A）， the control group 1 （total gastrectomy plus esophagus jejunum Roux-en-Y anastomosis， group B）， and the control group 2 （proximal subtotal gastrectomy plus the esophageal gastric remnant anastomosis， group C）. The changes of serum gastrointestinal hormone [gastrin （GAS）， motilin （MTL）， cholecystokinin （CCK）， somatostatin （SS）]， Prognostic Nutritional Index （PNI） and quality of life were compared between three groups. Results Compared with group B and C， the levels of GAS， SS increased and CCK decreased in group A （P < 0.05）， but there was no statistical significance in the MTL level （P > 0.05） in postoperative 6 months. Compared with group C， the levels of GAS， CCK decreased in group B （P < 0.05）， but there was no statistical significance in the SS， MTL levels （P > 0.05）. Compared with group B and C， the level of hemoglobin （HB） and PNI index increased in group A （P < 0.05） in postoperative 6 months. The quality of life in postoperative 6 month showed that compared with group C， there were more patients with Visick Score 1 and less patients with Visick Score 2 or 3 in group A and B （P < 0.05）. Group A had less GSRS Score than that in group B and C （P < 0.05）， but there was no statistical significance of GSRS Score between group B and C （P > 0.05）. Conclusion The patients with proximal stomach cancer who received proximal subtotal gastrectomy plus jejunal interposition surgery show quicker recovery， better nutritional status and quality of life.
[Key words] Proximal stomach cancer； Jejunal interposition surgery； Gastrointestinal hormones； Nutritive index
胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤。世界范围内，胃癌占目前肿瘤死亡率的第二位[1-2]。近年来，近端胃癌在胃癌中的比例明显增加[3-5]。近端胃大部切除、食管残胃吻合术后反流性食管炎等并发症高，因此学者们支持行全胃全切除、Roux-en-Y吻合[6-7]。但经过长期观察发现Roux-en Y吻合术后仍可能有营养不良、Roux-en Y滞留综合征等并发症[8-9]。近年来不少学者支持近端胃大部切除、间置空肠术以及食管残胃间间置空肠术操作比较简便，较好地解决了胃食管反流、术后体重及营养恢复较快，是近端胃癌根治术后较理想的消化道重建方法[10-12]。
本研究将分别对近端胃癌患者行近端胃大部切除+间置空肠术式、全胃切除+食管-空肠 Roux-en-Y 吻合术式、近端胃大部切除+食管残胃端侧吻合术式，对比分析三组不同术式的血清胃肠激素含量变化及营养指标、生活质量等方面之间差异，以期揭示近端胃大部切除+间置空肠术式在近端胃癌根治性手术的优势。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2011年3月～2014年9月间巴彦淖尔市中心医院胃肠外科收治的经电子胃镜及组织咬检病理学检查确诊的近端胃癌患者109例为研究对象，根据术式不同分为三组：实验组（近端胃大部切除+间置空肠组，A组）37例，男29例，女 8例，年龄38～81岁，平均（57.81±9.37）岁；对照组1（全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y组，B组）39例，男31例，女8例，年龄39～80岁，平均（59.85±9.32）岁；对照组2（近端胃大部切除+食管残胃端侧吻合组，C组）33例，男26例，女7例，年龄 41～82岁，平均（60.13±10.41）岁。3组患者在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术方式及消化道重建术式的主要吻合方式
取上腹正中切口，行常规根治性近侧胃大部或全胃切除术。消化道重建术式的主要吻合方式有间置空肠术、食管残胃端侧吻合术、食管-空肠 Roux-en-Y 吻合术。
1.3 临床观察指标及检测方法
1.3.1 血清胃肠激素水平、营养学指标的测定 采用酶联免疫吸附（ELISA）方法对血清胃肠激素[胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）、生长抑素（SS）]水平进行测定；全自动生化分析仪测定肝功能、血常规、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）水平。
1.3.2 预后营养指标 测量患者术前3 d及术后6个月体重，并分别于术前3 d、术后1周及术后6个月计算预后营养指数（PNI）。计算公式：PNI=10×血清白蛋白+0.005×总淋巴细胞计数[13]。
1.3.3 术后生活质量 采用术后Visick评分、胃肠道症状评分（GSRS）对患者术后生活质量进行评分[14-15]。评分标准：①VisickⅠ级：无症状；VisickⅡ级：偶有症状；VisickⅢ级：症状明显尚可耐受；VisickⅣ级：症状明显无法耐受；②GSRS评分：0分：无症状；1分：轻微症状；2分：中度症状；3分：严重症状。
1.4 统计学方法
实验数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，非参数检验。以α=0.05为检验水准，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般临床资料比较
三组患者在年龄、性别、Borrmann类型、肿瘤直径、分期及分化程度等临床参数方面比较差异无统计学意义（P > 0.05）。具有可比性。见表1。
2.2 三组患者术前、术后不同时间的血清胃肠激素水平比较
2.2.1 三组患者术前血清胃肠激素水平比较 术前分别对三组患者的胃肠激素水平进行测定，结果显示，术前三组患者的胃肠激素水平间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2.2 三组患者术后1周血清胃肠激素水平比较 术后1周分别对三组患者的胃肠激素水平进行测定，结果显示，A组、C组患者较B组的GAS水平升高，差异有统计学意义（P < 0.05），而A组与C组患者间差异无统计学意义（P > 0.05），其余指标CCK、SS、MTL水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.2.3 三组患者术后6个月血清胃肠激素水平比较 术后6个月分别对三组患者的胃肠激素水平进行测定，结果显示，A组患者较B组、C组患者的GAS、SS水平升高，CCK水平降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而MTL水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；B组患者与C组患者比较，GAS与CCK水平降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而SS、MTL水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.3 三组患者术前、术后不同时间的血液营养学指标、PNI的比较
2.3.1 三组患者术前血液营养学指标、PNI的比较 术前分别对三组患者的血液营养学指标[HB、ALB、总蛋白（TP）]、PNI进行测定，结果显示，三组患者各项指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表5。
2.3.2 三组患者术后1周血液营养学指标、PNI的比较 术后1周分别对三组患者的血液营养学指标、PNI进行测定，结果显示，三组患者各项指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表6。
2.3.3 三组患者术后6个月血液营养学指标、PNI的比较 术后6个月分别对三组患者的血液营养学指标、PNI进行测定，结果显示，A组的HB、PNI较B组、C组患者升高，接近正常水平，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表7。
2.4 三组患者术后6个月生活质量评价
术后6个月分别对三组患者进行生活质量评价，结果显示，A组及B组患者的Visick 评分为Ⅰ级的人数较C组患者显著增多，而Ⅱ～Ⅲ级人数减少，差异有统计学意义（P < 0.05）；A组患者的GSRS评分较B组、C组患者降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而B组、C组患者GSRS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表8。
3 讨论
胃癌是一种常见的，近年来在我国发病率、死亡率呈逐年上升趋势的消化道肿瘤[16]。目前外科手术治疗仍然是主要的治疗手段。但胃癌术后出现如重建消化道的吸收及排空障碍等会严重影响患者的生活质量。研究表明，这些不良症状的发生率及严重程度与胃切除的范围和消化道重建的术式有关。尤其是常见的食管残胃吻合术后重建方法，术后普遍存在食管反流、营养不良等症状[17-18]。为此，重建一种术后不良症状少的术式尤为重要。本研究中采用的近端胃大部切除+间置空肠术式使得食管与残胃间间置的距离产生压力差，抵消胸腔内的部分负压，减弱胃潴留的刺激，减少胃酸的分泌，起到了缓冲作用，显著提高了患者的术后生活质量[19]。
术后监测血清胃肠激素水平能够很好地反映患者肿瘤复发和转移的情况。本研究中，测定的血清胃肠激素有GAS、CCK、SS、MTL。GAS具有促进胃肠道的分泌功能。王冬梅等[20]研究表明，经10、100 nmol/L的GAS处理后，SGC-7901和AGS的细胞增殖率和克隆形成率高于对照组，细胞的环形、半环形VM形成数也高于对照组。这提示GAS促进胃癌细胞的体外增殖及VM的形成。CCK是一种存在于小肠粘膜的Ⅰ型分泌细胞，其水平能够间接反映胰腺外分泌功能。SS为一种负性激素，常用于评估患者术后肿瘤的复发和转移情况。MTL是一种广泛存在于小肠，促进胃动力且与肿瘤分化程度及进展密切相关的物质。沈艳丽等[21]的研究表明，胃癌患者血清胃肠激素（GAS、MTL）较正常对照组升高。周龙翔等[22]的研究表明，远端胃切除组、近端胃切除组及全胃切除组术后1个月SS、CCK及MTL的餐前水平较对照者均明显升高。本研究结果与其研究结论一致。这提示近端胃大部切除+间置空肠术式较其他两种术式在术后维持血清胃肠激素恢复至正常水平具有优势。
此外，研究中营养状况评估结果表明，采用近端胃大部切除+间置空肠术式的胃癌患者患者术后6个月时的营养状况指标均已恢复至术前水平。而接受全胃切除+食管空肠Roux-en-Y术式的患者术后6个月HB水平以及接受近端胃大部切除+食管残胃吻合术式的患者术后6个月HB、ALB值低于近端胃大部切除+间置空肠术式的患者水平。这提示近端胃大部切除+间置空肠术式能加快患者术后营养状况恢复进程。Visick评分指数和GSRS评分的结果显示，近端胃大部切除+间置空肠术式患者的Visick评分为1级的人数较近端胃大部切除+食管残胃吻合术式的患者增多，且GSRS评分较降低，提示实施接受空肠间置术式，具有显著的抗反流作用及改善患者术后的生活质量[23-30]。
综上所述，近端胃大部切除+间置空肠术式是一种比较理想的消化道重建方式，具有不必考虑切缘长度、术后吻合问题的优点；最大程度地保持了正常的生理通道，得以刺激胃肠道的激素正常分泌；具有良好的抗反流作用及较高的生活质量等优势。值得临床推广应用。本研究的研究对象偏少，后续实验将进一步扩大样本量进行研究。
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（收稿日期：2015-12-28 本文编辑：赵鲁枫）