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【摘要】 目的：探讨双胸腔引流在食管癌、食管胃交界部癌术后临床疗效。方法：选取2016年1月-2018年11月本院胸外科187例食管癌、食管胃交界部癌手术患者，根据术中放置引流管数目，分为试验组（双胸腔引流组）93例，对照组（单胸腔引流组）94例，对比两组患者临床资料及发生吻合口瘘后的带管时间、住院时间。结果：两组患者前4日引流量、吻合口瘘发生率比较，差异均无统计意义（P>0.05）;术后并发症比较（10例 vs 24例），差异有统计学意义（P<0.05）。两组均发生5例吻合口瘘，其带管时间（26.6±1.0）d vs（20.8±2.4）d、住院天数（30.0±1.4）d vs（37.6±2.7）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：双胸腔引流管虽然不能降低术后吻合口瘘的发生率，但放置双胸腔引流管可减少术后并发症发生率，在确诊吻合口瘘的患者中，能降低患者带管时间及住院天数，促进患者早期康复，值得在临床上推广。
【關键词】 食管癌; 食管胃交接部癌; 双胸腔引流; 吻合口瘘
Comparison of Clinical Efficacy of Double Thoracic Drainage in Patients with Esophageal Carcinoma and Esophagogastric Junction Carcinoma/ZHANG Cong，WANG Shiping，ZHANG Tongqin，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-063
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of double thoracic drainage in the treatment of esophageal carcinoma and esophagogastric junction carcinoma.Method：187 cases of thoracic surgery of esophageal carcinoma and esophagogastric junction carcinoma surgery patients were selected from January 2016 to November 2018，according to the number of intraoperative drainage tube placement，they were divided into experimental group（double chest drainage group）93 cases and control group（single chest drainage group）94 cases，the clinical data and anastomotic fistula after tube time and length of hospital stay of two groups were compared.Result：There was no statistically significant difference in the incidence of anastomotic fistula between the two groups in terms of drainage volume in the first 4 days（P>0.05），the difference in postoperative complications（10 cases vs 24 cases）was statistically significant（P<0.05）.There were 5 cases of anastomotic fistula in both groups，with statistically significant differences in the length of catheterization（26.6±1.0）d vs（20.8±2.4）d and length of hospitalization（30.0±1.4）d vs（37.6±2.7）d（P<0.05）.Conclusion：Although double thoracic drainage tube can not reduce the incidence of postoperative anastomotic fistula，the placement of double thoracic drainage tube can reduce the incidence of postoperative complications.Among patients diagnosed with anastomotic fistula，it can reduce the time of catheterization and the length of hospitalization，and promote the early recovery of patients，which is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Esophageal carcinoma; Esophagogastric junction carcinoma; Double thoracic drainage;Anastomotic fistula
First-author’s address：The People’s Hospital of Jianyang City，Jianyang 641500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.015
食管癌、食管胃交接部癌是我国常见消化道恶性肿瘤之一，其治疗方式是以手术为主的综合治疗，术后并发症主要包括吻合口及残胃瘘、肺部感染、胸腔积液等[1-2]。这些并发症一旦发生，可使患者住院时间延长，费用增加，甚至死亡[3]。因此，为早期发现并治疗这些并发症，促进患者早期康复，本科从2016年1月-2018年11月开始术中放置双胸腔引流，并取得一定临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年11月本科共实施食管癌、食管胃交接部癌手术共187例，根据术中安置胸腔引流数量分为两组，试验组93例采用双胸腔引流，一根放置于纵隔内，一根放置于胸腔内;对照组94例采用单胸腔引流，常规放置单胸腔引流管。两组患者术前均经胃镜、胸腹部CT、上消化道造影等辅助检查确诊为食管癌、食管胃交接部癌，并行肺功能检查、心脏彩超予以排除，均达到手术要求。术后根据日本食管协会（JES）第11版食管癌TNM分期[4]。
1.2 手術方法 所有患者均采用气管插管静脉复合全麻，根据肿瘤部分采取右侧或左侧后外侧切口行食管肿瘤切除、食管管状胃机械或手工吻合术，食管下段癌、食管胃交接部癌采用左胸第7肋间后外侧切口进胸，食管中上段癌采用右胸、上腹正中切口，行食管肿瘤切除、食管管状胃机械或手工吻合术。试验组术中常规放置32F硅胶引流管，在吻合口下方1～2 cm处放置纵隔引流管，该引流管为一次性硅胶引流管，前端为“米”沟槽，长约25 cm，后段长约60 cm，内径3～4 mm，后接负压引流球，容积约250 mL。对照组常规安置胸腔引流管。试验组术后第3日拔出胸腔引流管，纵隔引流管进食后第2日视引流液情况拔出，对照组依据胸腔引流量、肺复张情况拔出。
1.3 观察指标 对比两组患者前4天引流量，吻合口瘘发生率（早期吻合口瘘、晚期吻合口瘘），术后并发症（肺不张，胸腔、纵隔积液积气行二次胸腔穿刺或胸腔闭式引流术），以及发生瘘后带管时间、住院天数来评价患者预后情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 两组性别、年龄、肿瘤分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组患者瘘发生率、前4 d引流量、术后并发症比较 术后发生吻合口瘘率试验组5.38%（5/93），对照组5.32%（5/94），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。4例在早期即发生吻合口瘘，试验组1例，对照组3例;6例进食后发生吻合口瘘，试验组4例，对照组2例。两组前4 d引流量方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后并发症发生率方面（肺不张，胸腔、纵隔积液积气行二次胸腔穿刺或胸腔闭式引流术），试验组明显优于对照组（P<0.05）。见表2。一旦发生吻合口瘘，试验组带管时间及住院天数明显短于对照组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
近年来，影响食管癌、食管胃交接部癌预后的主要因素是术后呼吸衰竭，而吻合口及残胃瘘、胸腔内积液是导致呼吸衰竭的主要原因，也是延长住院时间、增加住院费用，影响患者生存质量的主要原因[2，5]。虽然，随着手术技术的提高及机械吻合的普及，吻合口瘘的发生率逐渐降低，但也维持在3%～5%水平，病死率30%～50%[1，6]。而发生这类并发症的主要原因是消化液、胸腔内积液引流不畅、肺不张、胸腔及肺部感染所致[7]。目前吻合口瘘、胸腔纵隔内积液的主要治疗方式是充分引流，减轻局部或全身炎症反应症状，从而提高患者生存质量，减少住院时间，降低住院费用[8]。因此，为早期发现并治疗吻合口瘘、胸腔纵隔内积液等食管癌术后并发症，是具有重要意义的。
本研究中，对照组安置32F硅胶引流管，内径1.1～1.3 cm，咳嗽时疼痛明显，虽然能满足常规术后的引流，但对于纵隔内积液、积气引流较差，易造成纵隔、胸腔内包裹性积液及积气，是造成术后肺不张的主要因素，进而发生胸腔、纵隔内感染[9-10]，试验组中术后第3天拔出胸腔引流管，保留内经小的纵隔引流管，于进食后2 d视情况拔出，除了前4 d引流量多于对照组外，在胸腔、纵隔内积液积气，肺部感染，肺不张发生，胸腔再次穿刺、置管例数方面明显低于对照组（10vs24），两组差异有统计学意义。总结原因可能为，早期拔出胸腔引流管，保留纵隔引流管，可以减轻患者局部症状，能让患者更好的咳嗽、排痰，尽可能充分引流，从而减轻患者肺部症状，促使患者早期下床活动，促进患者早期康复[9];另外也可避免了因胸腔、纵隔内积液积气引起的局部占位效应[9，11-12]，改善患者肺功能，避免因积液引起的炎性反应，为避免患者发生肺不张提供有利条件，也避免了胸腔穿刺、再次置管引起的疼痛及住院费用的增加[13-14]，也可促使患者早期快速康复。
胸腔内吻合口、残胃瘘漏出的消化液及感染性液体，易发生胸腔及纵隔内感染，刺激胸膜，从而发生一系列的感染中毒症状，进而引起全身多器官功能衰竭[15]，其治疗的最有效手段为尽早充分引流，使漏出的消化液及感染性液体早期排出体外，从而减轻进入胸腔引起的急性胸膜反应[8，16-17]。在本组试验组，笔者在吻合口下方1～2 cm安置“米”纵隔引流管，无论是发生早期吻合口瘘、还是进食后吻合口瘘，不但可以通过引流液性状改变来确诊[18]，还可使胸腔、纵隔内漏出的消化液尽早充分引流，而避免一系列的感染中毒症状的发生。在试验组中有1例发生早期吻合口瘘，4例发生进食后吻合口瘘，此5例患者均通过纵隔引流管液性状改变而确诊，通过早期充分引流，延长禁食时间，加强营养后治愈，均无胸腔、纵隔及肺部感染情况发生，未再次行胸腔穿刺及置管。而对照组中的5例吻合口瘘患者（早期瘘3例，进食后瘘2例），均在发生瘘后出现高热（39 ℃以上）、胸痛、呼吸困难等感染中毒症状后，行CT或消化道造影确诊[7]，此5例患者虽经再次置管或置管后多次行胸腔穿刺，通过瘘口外引流，延长禁食时间，加强抗感染，营养支持而治愈，但其中一例患者因重症肺炎行呼吸机辅助呼吸。这5例患者住院时间及住院费用相对于普通患者成倍增加，严重增加了患者经济负担，且早期感染中毒症状较重，患者生存质量差。对比两组患者在带管时间及住院时间方面，试验组均低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。
总之，术中放置双胸腔引流管虽然不能降低食管癌、食管胃交接部癌术后吻合口瘘的发生率，但对于吻合口瘘的早期发现、诊断、治疗有着重要意义，也可避免因引流不畅而致胸腔纵隔内积液积气、肺不张等术后并发症，从而减轻患者局部、全身症状，缩短住院时间，降低住院费用，促进患者早期康复方面有着重要意义，故安置双胸腔引流管在基层医院值得广泛推广。
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（收稿日期：2019-01-07） （本文编辑：周亚杰）