【摘要】目的通过探讨食管癌术后并发症的发生机制，以指导围手术期处理、减少术后并发症的发生。方法通过对我科2005——2012年间317例食管癌手术的回顾性分析，统计各类术后并发症的发生率。结果317例患者死亡率0.95%（3/371），并发症发生74例/次，其中较常见的并发症为：肺部感染或肺不张、心律失常、吻合口瘘以及吻合口狭窄、返酸、乳糜胸等。
【关键词】食管癌；术后并发症；外科治疗
随着近年来食管癌早期检出率的增加及手术方式的改进，食管癌的治疗效果已有明显提高，术后并发症的发生率及致死率有所下降，但因食管手术复杂、手术耗时较长且胸部手术对呼吸、循环系统存在不同程度的影响，致使食管癌术后并发症的发生率仍居高不下，严重制约了食管外科的发展。通过对我科2005——2012年间317例食管癌手术的回顾性分析显示：心律失常、肺不张及肺部感染、术后吻合口瘘等仍是食管癌术后最常见的严重并发症。
1资料与方法
1.1临床资料全组共317例，男203例，女114例；年龄38-74岁。术前皆经食管镜及病理学检查确诊，其中鳞癌303例，腺癌13例，腺鳞癌1例，上段食管癌40例，中下段食管癌277例；临床TNM分期：Ⅰ期56例，Ⅱ-Ⅲ期241例，ⅣA20例。术前合并心脏病31例，高血压病49例，糖尿病38例，慢性阻塞性肺病22例，合并两种及以上重要器官基础疾病26例。
1.2手术方法根据病变具体位置而定，如上段食管癌采用经右胸食管癌切除颈部吻合，中下段食管癌采用左开胸食管癌切除颈部吻合或胸内吻合，食管下段癌侵及贲门的行胸腹联合食管癌切除胸内吻合，部分Ⅲ-Ⅳ期病人加行改良式颈淋巴结清扫术。
2结果
2.1术后并发症发生情况317例患者死亡3例（3/371），术后发生并发症74例/次，较严重的并发症依次为肺部感染或肺不张、心律失常、吻合口瘘、术后胸腔出血、乳糜胸等。
2.2术后并发症危险因素分析通过对本组资料的分析发现：高龄、合并重要器官疾病特别是心肺功能不全、吸烟与食管癌术后并发症密切相关。
3讨论
食管癌多见于中老年患者，且多合并冠心病、慢性阻塞性肺病及糖尿病等基础疾病，准确筛选食管癌手术的高危人群及高危因素对减少术后并发症及死亡率非常重要，而对于术后出现的严重并发症如何处理尤为重要。
3.1吻合口瘘吻合口瘘是食管癌术后常见且严重的并发症，多因营养不良、局部感染及吻合不佳引起。颈部吻合口瘘多不至对患者的生命造成威胁，一旦确定颈部吻合口瘘，应及时拆除缝线充分引流、加强营养特别是肠内营养，一般可在两周左右愈合；而胸内吻合口瘘则极为凶险，有报道其死亡率可高达50%以上。胸内吻合口瘘再次手术治疗可行瘘修补术或吻合口切除术，但只局限于患者全身情况良好、能耐受再次开胸的早期吻合口瘘，即便如此，行手术治疗的成功机会仍较小，往往于手术后吻合口瘘再次出现。处理胸内吻合口瘘的关键在于控制脓胸及营养支持。①控制脓胸：消化道的细菌是脓胸的主要感染源，可经鼻胃管或胃造口持续引流消化液；并与脓腔的高位放置引流管持续冲洗脓腔，保持引流管通畅，促进肺膨胀以期封闭瘘口及脓腔；根据脓液培养合理选用抗生素。②一旦确定吻合口瘘应立即禁食，尽可能早期给予肠内营养，因肠内营养更符合生理，且可减轻肠粘膜的损伤，防止肠道菌群移位而加重感染，适当给予新鲜全血及血浆制品。总之，处理吻合口瘘的重点在于预防，如术前纠正营养不良及贫血状态，术中保证无张力吻合，保护术野避免感染，保持吻合口旁的引流通畅；术后如发现持续高热、吻合口旁有脓性分泌物时应及时行消化道造影以排除吻合口瘘。
3.2心律失常术后心律失常是胸外科手术后常见的并发症，常见的诱发因素：①部分患者术前即存在心律失常；②手术创伤本身可造成病人的应激状态、肾素-血管紧张素系统亢进，术后心动过速常见；术中常引起电解质、酸碱平衡失调；术中麻醉剂、血管活性药物的使用所致的心律失常可能延伸至手术后；③术后各种常见的因素导致的低心排，致使冠脉供血不足；术后酸碱平衡紊乱；术后常用的利尿剂、血管活性药物皆可导致心律失常。术后心律失常的处理取决于心律失常对血流动力学的影响，可根据心律失常的类型给予西地兰、利多卡因及胺碘酮等处理。如发现心律失常应及时找出诱因，必要时查血气分析、电解质检测、心肌酶及超声心动图、血流动力学等。
3.3呼吸功能不全呼吸功能不全包括肺通气、换气障碍及肺实质损伤。①通气功能障碍：除部分患者术前即有慢阻肺外，术后的创伤、疼痛可造成通气不良；肥胖的患者呼吸肌较薄弱且呼吸阻力相对较大，呼吸道分泌物及误吸可造成呼吸道梗阻；②肺换气障碍：系统性淋巴结清扫后可部分的影响肺淋巴回流；术中、术后大量补液可导致肺微循环静水压增高、肺毛细血管通透性增加而导致肺间质水肿；心功能不全可导致肺水肿；③肺损伤：多由肺部感染、呼吸机使用不当造成。上述因素互相作用，可引起肺小叶不张、肺渗出性实变，造成低氧血症、二氧化碳蓄积。因此，术前应注意对患者呼吸道的准备，特别是吸烟者，术前最好戒烟两周以上，并根据情况给予呼吸功能锻炼、雾化吸入、吸氧及适当强心利尿，必要时术前可给予抗生素；术中给予良好的麻醉，及时清理呼吸道分泌物，避免误吸；术后严格控制补液量及补液速度，量入为出，对有心功能不全的患者补液速度不宜超过200ml/小时；合理应用呼吸机，避免高潮气量造成的气压伤；术后鼓励患者主动咳嗽，避免痰液聚集、预防肺不张，必要时可行纤维支气管镜吸痰。
3.4乳糜胸除肿瘤侵犯胸导管外，乳糜胸一般较少见，但乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质及淋巴液，乳糜液的大量丢失可迅速引起患者脱水、营养障碍及水电解质紊乱。术后如发现胸腔引流液中有大量乳糜样引流物时，应警惕乳糜胸的发生，可查胸液乳糜定性实验，最简便的鉴别方法是让患者进食奶油制品，如胸液明显增加则支持乳糜胸。一旦确诊为乳糜胸，应立即禁食，给予补液及营养支持，应用生长抑素及口服中链甘油三酯可减少乳糜液量。如乳糜液每日在1500ml以上或每日400ml以上持续两周者，应手术治疗。乳糜胸的重点仍是预防，术毕应仔细检查食管床，必要时可于下胸段预防性结扎胸导管，清扫淋巴结时对于较粗大的淋巴管应予结扎。另外术前晚进食高脂流食可使术中胸导管充盈，利于辨认。
综上所述，吻合口瘘、心律失常、呼吸功能不全及乳糜瘘等仍是食管癌术后常见且严重的并发症，治疗的重点在于术前、术中预防及术后早期发现；其他如术后出血、胸胃综合征、术后返流虽较常见，但临床处理并不复杂。因此，通过对食管癌术后并发症的评估与分析，可为食管癌的围手术期处理提供临床指导。
参考文献
[1]孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2007.
[2]顾恺时.顾恺时雄心外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2003.
[3]顾卫东，景华，常春林，等.160 例70 岁以上高龄普胸手术患者围术期处理[J].中国胸心血管外科临床杂志，2004，11（4）：306-307.