[摘要] 目的 探讨后腹腔镜泌尿外科手术引发后腹膜腔感染的病因。 方法 回顾性分析2014年9月～2016年9月辽宁省金秋医院收治的82例行泌尿外科后腹腔镜手术患者临床资料，其中，肾切除术16例，肾囊肿去顶减压术49例，肾上腺肿瘤切除术17例。分析术后引发后腹膜腔感染的病因。 结果 82例患者中除2例行肾囊肿去顶减压术时后腹膜腔制备失败改行开放手术外，其余80例均手术成功。其中，肾切除术手术时间为（205.9±16.3）min，肾囊肿去顶减压术手术时间为（52.6±10.8）min，肾上腺肿瘤切除术手术时间为（76.8±12.7）min。术中出血量为25～90 mL，平均（56.8±13.5）mL，均无需输血。其中，5例（6.1%）因为术中止血不良、术后脂肪殘留等原因发生感染，经过积极的抗感染和引流处理后均治愈出院。 结论 后腹腔镜泌尿外科手术引发患者后腹膜腔感染的原因主要在于术中止血不良以及脂肪残留等。因此，应加强医师的操作技术熟练度，术中认真止血并尽量减少已切除脂肪的残留，以保证术后引流管通畅，从而有效降低术后感染率。
[关键词] 后腹腔镜术；泌尿外科；后腹膜腔感染；病因
[中图分类号] R619.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0078-04
Study of pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases
LIU Donghui1 WANG Yibing2 LI Leyi1 ZHANG Guoyong1 WU Bin2
1.Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province， Shenyang 110016， China； 2.Department of Urinary Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China
[Abstract] Objective To investigate the pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases. Methods From September 2014 to September 2016， clinical data of 82 cases with urologic diseases underwent retroperitoneal laparoscopy in the Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province were retrospectively analyzed， including renal resection in 16 cases， renal cyst decortication in 49 cases， and adrenal tumor resection in 17 cases. The causes of infection were analyzed. Results Among 82 patients， 2 patients transfered to open operation becasuse of retroperitoneal cavity preparation failure in renal cyst decortication， other 80 cases were all operated successfully. The operation time of renal resection， renal cyst decortication and adrenal tumor resection was （205.9±16.3） （52.6±10.8）， （76.8±12.7） min respectively. The intraoperative blood loss was 25-90 mL， average of （56.8±13.5） mL and with no blood transfusion. 5 patients （6.1%） had infection because of intraoperative bleeding and postoperative fat residual， and all pateints were cured and discharged after active treatment of anti-infection and drainage. Conclusion The reasons of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases are intraoperative bleeding and postoperative fat residual， which prompt that should strengthen the technical proficiency of operation， serious hemostasis and reduce fat residual， ensure the drainage tube unobstructed， in order to effectively reduce the rate of postoperative infection.
[Key words] Retroperitoneal laparoscopy； Department of Urology； Retroperitoneal infection； Pathogenesis
近年来外科手术不断发展，微创技术在临床上得到了广泛应用[1]，其中，后腹腔镜手术是目前泌尿外科疾病常见的治疗方式[2]。后腹腔镜起始于20世纪90年代末，与传统的腹腔镜手术入路不同，其在泌尿外科手术中疗效显著，特点是创伤小、出血量少、术后恢复快，因而，被临床广泛应用于泌尿外科多种疾病的治疗[3-4]。但因腹膜后腔内包含肾脏及肾上腺两个器官，手术操作时由于切口较小、出血难以控制等，可能导致腹膜腔感染。大量研究和临床实践表明，后腹腔镜术中操作不当容易造成腹膜腔感染的并发症，对临床治疗效果有一定影响[5-6]。为了探讨后腹腔镜泌尿外科手术引起后腹膜腔感染的病因，本研究回顾性分析辽宁省金秋医院（以下简称“我院”）2014年9月～2016年9月收治的82例行泌尿外科后腹腔镜手术患者作为研究对象，对发生后腹膜腔感染患者的病因进行分析总结，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院82例行泌尿外科后腹腔镜手术患者临床资料，其中，男57例，女25例；年龄22～75岁，平均（53.5±7.3）岁；肾切除术16例、肾囊肿去顶减压术49例，肾上腺肿瘤切除术17例。所有患者术前常规检查心、肺、肝等器官功能均未见异常。
1.2 方法
所有患者均采用气管插管进行全身麻醉后，取患侧朝上侧卧位，消毒铺无菌单后，在腋中线髂嵴上2 cm做1.5 cm小切口，切口形状为弧形，之后切开皮肤筋膜，采用10 mm穿刺套管针穿刺入后腹膜间隙中，有落空感后取出穿刺针芯并将观察镜经套管置入，若观察到黄色的脂肪组织则表示穿刺成功。将带有水囊的肾筋膜扩张管置入后膜腔隙进行缓慢注水[7]，注水量为300～1200 mL，保留3 min用以制备腹膜后间隙，制备成功后取出水囊，置入10 mm腹腔镜观察镜，注入CO2建立CO2气腹并保持适当的压力范围（1.5～2.0 kPa）。检查后腹腔无腹膜和脏器损伤、操作孔穿刺点出血后，在肋缘下腋前线和腋后线进行取孔并分别放入10、5 mm的套管针，将相应的腔内操作器械由此穿刺点放入，术中观察镜要保持视野清晰，最后根据患者的病灶情况给予相应的术式操作[8]。
肾切除术：仔细识别腰大肌，以腰大肌作为后方的解剖标志，沿腰大肌前方进行分离。充分剥离肾周筋膜外脂肪组织及腹膜外脂肪组织，识别腹膜返折线。在近肾脏上极水平沿肾脏和腰大肌夹角处切开筋膜2～3 cm，转向腹膜面，弧形切开此筋膜至腹膜附近，用抓钳轻压肾脏，显露肾周筋膜与腹膜间的间隙，使用超声刀在此间隙内由上而下进行锐钝性分离，显露肾门和肾脏上极、下极，注意游离施行时应在肾动静脉显露后远离近端进行切除，肾脏完全游离后，装入自制的标本袋，从操作孔取出。
肾囊肿去顶减压术：以腰大肌作为后方的解剖标志，沿腰大肌前方进行分离。游离肾周脂肪直至肾脏的表面，找到囊肿，使用超声刀在距肾实质边缘0.5 cm处切除囊肿壁，对切口边缘进行电凝止血。仔细探查囊肿为单房还是多房，若为多房，可继续行囊肿去顶术。对于较大的囊肿，应先游离出部分囊壁并切开一小口，吸尽囊液后提起囊壁缓慢游离，在距肾实质边缘约0.5 cm处使用超声刀环形切除囊肿壁，对切口边缘进行电凝止血。对于较厚的囊壁需给予电凝，切缘离肾实质距离要超过0.5 cm。
肾上腺肿瘤切除术：仔细分离，方法同上，在肾脏上方找到肾上腺及其肿瘤，术中电凝肾上腺上下极及前后方向，游离肿瘤后对大血管需采取双重钛夹切断，完整切除肿瘤后置入标本袋，钝性扩大腋中线切口取出。手术完毕后查无活动性出血后放置一根引流管，最后将套管取出并闭合切口。
1.3 观察指标
对所有患者的手术情况及术后感染情况进行观察分析，总结发生感染的病因。
2 结果
2.1 患者手术情况
82例患者中除2例行肾囊肿去顶减压术时后腹膜腔制备失败改行开放手术外，其余80例均手术成功。肾切除术手术时间为（205.9±16.3）min，肾囊肿去顶减压术手术时间为（52.6±10.8）min，肾上腺肿瘤切除术手术时间为（76.8±12.7）min；术中出血量25～90 mL，平均（56.8±13.5）mL，無需进行输血；术中无肝胆、脾肾、肠管等重要脏器损伤。
2.2 感染发生情况及病因分析
82例患者中有5例（男3例，女2例）因为术中止血不良、切除脂肪发生残留等原因而发生后腹膜腔感染，占6.1%。其中，1例男性患者肾切除术后2 d体温升高，有剧烈疼痛；2例患者确诊为肾囊肿行去顶减压术后1 d发生腰部胀痛；2例患者行肾上腺肿瘤切除术2 d后有腰痛现象。对5例后腹膜腔感染患者拆除缝线充分流出陈旧性积血后重新放置负压引流器，每天用抗生素冲洗结合抗感染治疗，经过以上积极处理后感染患者均痊愈出院。
3 讨论
早在20世纪初期，腹腔镜已被应用于临床，而在70年代才被应用于泌尿外科疾病的治疗。近年来随着微创理念的推广，腹腔镜手术在临床上得以广泛运用[9]。腹腔镜手术是将腹腔镜镜头插入机体内，应用数字化摄像技术在可视的角度内利用相关腹腔镜器械进行手术的方式[10]。腹腔镜手术由于创伤小、恢复快已经逐渐替代了传统的开放手术而被广泛应用于泌尿外科的肾结石、肾癌、肾囊肿等病症的治疗中[11-13]，常见术式有肾盂癌根治术、肾囊肿去顶术、多囊肾去顶术、肾癌根治术、肾部分切除术、肾上腺切除术、输尿管及肾盂切开取石术等[14-15]。
由于人体的肾脏与肾上腺均处于后腹腔中，如果通过腹腔途径操作距离过远操作不便，而且会干扰腹腔内的其他脏器，影响患者的术后恢复[16]。为此腹腔镜手术泌尿外科的新理念是采取后腹腔镜，即利用腹膜后间隙行进行腹腔手术操作。后腹腔是一个潜在的狭小间隙，通过后腹腔可更直接、迅速地进入手术野，分离组织少，而且对于腹腔的干扰也比较小，尤其是对曾有腹腔疾病、外伤、手术史或腹腔粘连者，后腹腔镜手术很大程度地降低了患者肠损伤、肠麻痹、腹膜炎等腹腔并发症的发生概率，对患者机体损伤小，术后恢复快，并发症发生率低，促进了患者康复，提高了患者的生活质量[17-19]。这一技术经过无数的研究与实践，目前后腹腔镜泌尿外科手术已日渐成熟，临床疗效显著。后腹腔镜手术术中需术者仔细分离周围组织，以扩大手术空间，水囊应尽量向患者头侧置入，注入的气体也应使腹膜后组织网状撑开。但是后腹腔镜术容易造成腹膜腔感染，影响临床治疗效果[5]。本次研究的82例患者中80例均成功施行手术，预后效果良好，术中出血量少，但仍有5例患者发生了腹膜腔感染，感染发生率为6.1%，在经过积极引流和抗感染处理后均痊愈出院。
本研究分析后腹腔镜泌尿外科手术引发后腹膜腔感染的病因发现，主要为术中止血不当及切除的脂肪组织出现残留等。为此，笔者对后腹腔镜技术中容易引发感染的原因和预防措施分析总结如下：①对患者进行一次性的后腹膜扩张时，应适当扩张腹膜后间隙，扩张过大易出血。有的医生为了操作简便会采取先小口切开腰背筋膜然后用手指钝性分离扩大再用水囊进行扩张的手法，这种方式会造成切口相对较大，易发生皮下水肿的并发症[20]。另外，一次性扩张水囊如果太大也会撕裂腹膜后腔组织。因此，在进行后腹膜扩张时宜取1 cm左右的小切口，选取10 mm穿刺套管针直接穿刺腰背筋膜，然后采用顶端配有自制水囊的肾筋膜扩张管进行注水，注入量不能过大，控制在40～1000 mL，否则容易撕裂腹膜后腔组织导致出血。②出血是腹腔镜手术时最容易出现的问题之一，但后腹膜可不进入腹腔直接达肾门部，能够快速控制肾门部的血管，可更有效地减少术中出血，且术中超声刀的应用便于组织分离、显露及止血，因此，出血症状相对开放性手术少。尽管如此，出血症状仍然时常可见。因此，一定要仔细处理，彻底止血，否则长时间、大量积血容易发生感染。由于术中多采用电凝方式进行止血，但针对较大血管的止血效果并不理想，此时应给予双钛夹钳夹住血管进行止血处理[21]。③切除脂肪残留也是导致感染的原因之一。术中切开皮肤后，为了保证术者的视野清晰和充分暴露病灶部位，常对肾周围脂肪组织进行切除，应尽可能将切除的脂肪组织取出体外处理，尤其对于部分过度肥胖的患者脂肪较多，这时务必确保将切除的脂肪尽量清理干净，否则过多的脂肪残留在体内可能造成液化而发生感染[22]。④术后应牢固放置引流管，不可折叠或扭曲，术后要保持各种引流管的畅通，避免积血过多引发腹膜腔感染[23-24]。当患者腹膜腔出现感染症状后，可以采取在引流管中注入少量的抗生素冲洗的方式缩短感染时间，并根据患者实际情况给予必要的抗感染治疗。⑤由于解剖结构的特殊性，腹膜后间隙为非自然空间，要求临床医师必须经验丰富、操作技术熟练，同时严格按照无菌操作进行手术并尽量缩短操作时间，避免增大感染的概率[25-26]。但手术仍然存在一定的风险，因此应严格掌握手术适应证，保证手术能安全有效地进行。
综上所述，后腹腔镜泌尿外科手术引发患者后腹膜腔感染的原因主要在于术中止血不良以及切除脂肪发生残留等方面。因此，加强医师的操作技术熟练度、术中认真止血、尽量减少已切除脂肪的残留并保证术后引流管的通畅能够有效降低术后感染率。随着腹腔镜手术的不断实践与提高，泌尿外科后腹腔镜技术必将会在临床上得到更好的发展。
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（收稿日期：2016-11-14 本文编辑：程 铭）