摘 要 目的：探讨临床药师在特殊人群抗感染治疗中的作用。方法：临床药师参与1例复杂性尿路感染合并肾功能衰竭患者抗感染治疗，针对病原菌进行分析，并在抗菌药物的选择、剂量、疗程等方面提出合理建议。结果：患者住院用药期间无相关不良反应发生，尿路感染得到有效控制。结论：临床药师参与药物治疗可促进抗菌药物临床合理应用，能提高临床药物治疗的疗效和安全性。
关键词 临床药师 肾功能衰竭 尿路感染 抗感染
中图分类号：R691.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）11-0073-04
Medical treatment of a case of urinary tract infection complicated with chronic renal failure participated by clinical pharmacists*
ZHANG Hanjuan1**， YU Li1， ZENG Fang2***（1. Department of Pharmacy， The 7th People’s Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450016， China； 2. Department of Pharmacy，
Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430000， China）
ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the anti-infective treatment of special people. Methods： Clinical pharmacists participated in the anti-infective treatment of a case of complex urinary tract infection with renal insufficiency and proposed some reasonable suggestions on the selection of antimicrobial agents， dosage， treatment course and so on based on the pathogen analysis. Results： There was no relevant adverse reaction during hospitalization， and urinary tract infection was effectively controlled when she was discharged. Conclusion： Clinical pharmacists can promote clinical rational application of antimicrobials and improve the efficacy and safety of medication in clinic by participating in drug treatment.
KEY WORDS clinical pharmacists； chronic renal failure； urinary tract infection； anti-infective
尿路感染又称泌尿系统感染，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。根据有无尿路结构或功能的异常，可分为复杂性和非复杂性尿路感染。国内复杂性尿路感染病原菌分布特点是大肠埃希菌感染比例降低，而產超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的菌株及肠球菌感染比例升高[1-3]，其他菌株如肺炎克雷伯、嗜麦芽窄食单孢菌等也较常见，给治疗带来了困难。本文通过一例腹膜透析患者复杂性尿路感染抗菌治疗的案例，探讨临床药师在抗感染治疗过程中施以药学监护、优化用药方案方面发挥的作用。
1 病例资料
1.1 基本信息
患者，女性，52岁。1年前无明显诱因出现颜面部及双下肢凹陷性水肿，泌尿系成像（CTU）示右肾动脉完全闭塞，左肾动脉管腔狭窄约50%～75%，行左肾动脉狭窄支架植入术。术后水肿改善，规律口服药物治疗，血压控制可，肾功能控制可。2个月前至门诊查血肌酐171.0 μmol/L，未予特殊处理。15 d前受凉感冒后再次出现颜面部及双下肢凹陷性水肿。10 d前水肿加重并出现尿量减少，于肾内科住院治疗，水肿减轻，肾功能检查显示血肌酐611.7 μmol/L。出院后水肿再次加重，门诊以“慢性肾功能不全”收住入院。发病以来，患者精神食欲睡眠欠佳，尿量减少，体力欠佳，最近10余天体重增加1 kg。患者既往高血压病史2年，口服硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片，血压控制可。甲状腺功能减退症（甲减）2年，口服左甲状腺素片治疗。糖尿病史1年，门冬胰岛素30注射液，早5 U晚7 U治疗，血糖控制可。否认肝炎、结核或其他传染病史。无药物食物过敏史。
入院诊断：慢性肾功能不全；双侧肾动脉狭窄（肾动脉支架植入术后）；高血压；甲状腺功能减退症；2型糖尿病。出院诊断：慢性肾衰竭尿毒症期；尿路感染；双侧肾动脉狭窄（肾动脉支架置入术后）；高血压3级很高危；2型糖尿病；甲状腺功能减退症；左肾轻度积水。
1.2 诊疗经过
入院后，患者有恶心、呕吐、呼吸困难、端坐呼吸症状，且尿量减少。查肾功能示血尿素氮15.50 mmol/L，肌酐908.9 mmol/L，尿酸448.4 mmol/L，总二氧化碳14.7 mmol/L。
给予临时血液透析1次，同时针对患者糖尿病、高血压、甲减、慢性肾衰竭等给予相应治疗，患者恶心呕吐症状減轻，仍有饮食不佳。至入院第4天，患者诉尿路灼热感，头晕乏力，体温正常，无明显的咳嗽咳痰。血常规无异常。尿常规示：尿潜血1+，尿蛋白1+，尿白细胞阴性，尿亚硝酸盐阴性，细菌（杆菌）3+。结合患者尿毒症糖尿病病史，可能存在复杂性尿路感染。临床药师建议行尿培养，并指导患者正确留取晨尿中段尿送培养，同时经验性给予注射用头孢唑肟钠2 g q12h ivgtt治疗。抗菌治疗2 d后，行腹膜透析置管术。术后2 d，患者诉尿路症状无明显改善，饮食不佳，颜面部及双下肢凹陷性水肿无改善。尿培养示粪肠球菌和嗜麦芽窄食单孢菌。药敏示：粪肠球菌对氨苄西林、环丙沙星、复方新诺明、呋喃妥因、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感；嗜麦芽窄食单孢菌对左氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明敏感。泌尿系B超显示右肾萎缩、左肾轻度积水。医嘱停用注射用头孢唑肟，给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g qd ivgtt治疗。临床药师结合患者尿毒症期行腹膜透析治疗的特殊性，建议将药品调整为乳酸左氧氟沙星注射液0.2 g qd ivgtt（首次剂量加倍）联合注射用替考拉宁200 mg qd ivgtt（首次剂量加倍）治疗。临床药师监护患者用药过程，未见明显不适，无特殊不良反应发生。联合抗菌治疗11 d，患者尿路灼热感消失。尿常规无异常。肾功能示：肌酐582.7 mmol/L，尿素氮7.44 mmol/L，尿酸297.6 mmol/L。病情好转出院。出院一周后随访尿细菌培养阴性。
2 讨论与分析
2.1 复杂性尿路感染抗菌药物选择策略
根据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）》[4]，该患者尿培养阳性，合并肾功能衰竭和糖尿病危险因素，确诊为复杂性尿路感染。
复杂尿路感染的治疗原则，初始治疗根据可能病原体的菌谱和当地细菌耐药的流行状况选用抗菌药物，等待药敏结果，及时调整抗菌药物。品种选择，同样都是敏感药物，选择尿中浓度高、不良反应少、对患者原有疾病影响小的药品；给药途径，优选口服给药途径，不适宜口服或病情严重给予静脉用药；给药次数和剂量，根据药品PK/PD参数、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数和剂量。该患者初始方案给予三代头孢类头孢唑肟治疗，可以覆盖常见的致病菌肠杆菌科细菌，作为初始方案选药合理；依据尿培养药敏结果及时调整抗菌药物，选择左氧氟沙星联合替考拉宁治疗；结合患者水肿状态，可能存在胃肠道黏膜水肿，影响口服药物吸收，同时存在饮食不佳，故选择静脉给药途径；并根据患者尿毒症并腹膜透析的特殊性，调整抗菌药物的给药剂量和给药次数。
2.2 药师分析与建议
患者尿培养结果出来后，医嘱给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液治疗。药师认为喹诺酮类药物，左氧氟沙星是尿中高排泄药物（90%），环丙沙星是中排泄药物（40%），莫西沙星是低排泄药物（20%），在治疗尿路感染时应选用尿中高排泄药物，这也是莫西沙星说明书中没有尿路感染适应证的原因。
另外，从病原学的特点来看，该患者尿培养结果为嗜麦芽窄食单胞菌和粪肠球菌。嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染往往是由逆行性感染引起，多发生于泌尿系肿瘤患者、糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要为院内感染。嗜麦芽窄食单孢菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。一般治疗药物可选择复方新诺明、替卡西林克拉维酸、左氧氟沙星。该患者的药敏结果显示嗜麦芽窄食单孢菌对左氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明均敏感。其中米诺环素为口服制剂，患者水肿状态和饮食不佳不合适选用口服制剂，另外米诺环素对于肾功能重度不足者应注意慎用；复方新诺明肾毒性较大且易形成结晶尿，对于重度肾功能损伤的患者禁用；左氧氟沙星在尿中高排泄，用于尿路感染安全有效，适合选用。肠球菌已成为尿路感染的第二大病原菌[5-7]，约占10%，并有逐年增加的趋势。肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如头孢类、碳青霉烯类、磺胺类，在临床上需要根据药敏结果选用氨苄西林、哌拉西林他唑巴坦钠、氟喹诺酮、呋喃妥因或者糖肽类等。近年来肠球菌耐药率较高，糖肽类成为治疗肠球菌感染的最有效的药物。该患者培养结果显示粪肠球菌是敏感菌株，但考虑到粪肠球菌耐药率较高，建议联合糖肽类药物治疗。万古霉素和替考拉宁都是经肾脏排泄的，均可以用于肠球菌的尿路感染，替考拉宁在抗菌谱和杀菌力方面和万古霉素相当[8-9]，但是其不良反应如红人综合症、胃肠道反应、肾毒性、肝毒性的发生率明显小于万古霉素[10-11]。临床药师结合药敏结果和药品特点最终确定左氧氟沙星联合替考拉宁抗感染方案。跟医师沟通后，医生接纳了药师的建议。
该患者慢性肾功能不全，对于肾脏排泄药物需要根据肌酐清除率进行剂量调整。替考拉宁与白蛋白的结合率为90%～95%，几乎全部以原形从尿液中排出，消除半衰期为7～100 h[12-13]。该患者行腹膜透析治疗，替考拉宁可部分经腹膜透析液清除，其清除率与腹膜功能、透析液的量、留腹时间有密切关系，故清除率个体差异较大，无法准确计算。有文献报道[14]，每天腹透4次无尿患者腹膜透析对替考拉宁的清除为21 mg/d。至今未见仍有残余肾功能的腹膜透析患者替考拉宁的药代动力学研究报道。该患者每天约1 100 ml尿量，其残余肾功能对替考拉宁的清除率无法准确计算，故无法完全按照说明书中持续非卧床腹膜透析患者的剂量要求调整。结合患者实际情况和临床上操作方便性，给予首剂0.4 g，以后维持剂量0.2 g qd ivgtt治疗。左氧氟沙星主要经肾代谢，约87%的药物在48 h内以原形由尿中排出，肌酐清除率<50 ml/min，药物清除率则显著降低，故需要对肾功能不全者进行剂量调整。无论是血液透析还是腹膜透析均不能有效的清除体内的左氧氟沙星。患者目患前虽进行腹膜透析，但不需额外补充左氧氟沙星剂量。根据其药动学特点[15]，临床药师建议：左氧氟沙星剂量可以调整为第一次给药500 mg，此后每48 h给予250 mg。医生考虑患者有一定的残余肾功能，并且临床所用左氧氟沙星注射液的规格为100 ml∶0.2 g，结合临床操作方便性综合考虑给予0.2 g qd ivgtt（首次剂量加倍）治疗。考虑该患者是2型糖尿病患者，左氧氟沙星有血糖紊乱的不良反应，临床药师密切监护患者血糖。
3 结果与随访
经抗感染治疗后，患者泌尿系感染得到有效控制，尿路灼热感消失。尿常规无异常。肾功能无进一步恶化：肌酐582.7 mmol/L，尿素氮7.44 mmol/L，尿酸297.6 mmol/L。出院后依旧规律腹膜透析。一周后随访尿细菌培养阴性。
4 小结与体会
本案例为慢性肾功能衰竭合并糖尿病等多种基础疾病患者的尿路感染治疗。临床药师结合自身专业特点，积极查找相关指南和文献，在方案的选择上不仅考虑病原菌特点，还结合药物的药动学药效学参数及患者肾功能情况选择合适的药物和给药剂量。向临床医师提出个体化用药建议，优化治疗方案，取得了较好的治疗效果。可见，药师参与临床团队，可以运用自身药学知识强项，从特殊人群用药入手，结合患者及病情的特点，充分发挥药师作用。
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