[摘要] 目的：探讨支气管内膜结核与中央型肺癌的螺旋CT表现，提高对支气管内膜结核与中央型肺癌的诊断水平。方法：回顾性分析经手术病理、纤支镜病检及痰检证实的48例中央型肺癌与66例支气管内膜结核的多排螺旋CT表现，总结各型病变的影像学特点。结果：48例中央型肺癌中能够显示支气管管壁增厚、管腔狭窄44例，阻塞性肺不张8例；66例支气管内膜结核中能够显示支气管管壁增厚62例，管腔狭窄后扩张36例，阻塞性肺不张16例。结论：支气管管壁增厚的厚度及长度、管腔狭窄后是否有扩张，对中央型肺癌与支气管内膜结核的诊断与鉴别诊断有重要价值。
[关键词] 支气管内膜结核；中央型肺癌；管壁增厚；管腔狭窄后扩张；多排螺旋CT
[中图分类号]R734；R52[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-142-02
中央型肺癌是发生在肺段以上支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，约占所有肺癌的60%~70%，是临床多发病与常见病，近年来发病率明显上升，而支气管内膜结核是由于结核杆菌位于支气管黏膜、黏膜下层导致的一种特殊类型的结核病，两者均有支气管管壁增厚、狭窄，因此诊断有一定困难。笔者搜集了48例经病理证实的中央型肺癌及66例经痰菌检验、支气管镜刷洗、活检证实的支气管内膜结核进行比较，以期提高对中央型肺癌与支气管内膜结核的鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
中央型肺癌组：本组资料共48例，其中男性36例，女12例，年龄30~72岁，经手术病理证实22例，纤支镜活检证实30例。
支气管内膜结核：本组资料共66例，其中男24例，女42例，年龄20~75岁，所有病例均经痰菌检验、支气管镜刷洗或活检证实。
1.2 扫描方法
使用PHILIPS BRILIANCE 16 CT机扫描，扫描范围自肺尖至肺底，大部分增强后扫描，扫描参数：螺距0.625，120 kV，200 mA，将重组后图像传至计算机工作站，对每例病人均进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（ＶＲ）等图像后处理。
2 结果
中央型肺癌组：支气管管壁增厚44例，平均厚度7.5 mm±1.2 mm，平均长度13 mm±1.5 mm，增厚管壁不规则，管腔狭窄部分闭塞，呈鼠尾状、截断状，其中9例并发结节状、团块状软组织影，大部分向腔内外生长，8例合并阻塞性肺不张，6例合并阻塞性肺炎，18例合并纵隔、肺门旁淋巴结肿大，5例见胸腔积液，1例合并肾上腺转移。
支气管内膜结核：支气管管壁增厚62例，平均厚度4.2 mm±1.1 mm，平均增厚长度32.5 mm±1.8 mm，部分管壁欠光整，呈波浪状，5例见管壁钙化，36例出现管腔狭窄后扩张征象，有4例见小结节样软组织影横跨管壁，有16例合并阻塞性肺不张，15例合并纵隔淋巴结肿大，其中6例出现钙化，多位于腔气间隙内，8例合并胸腔积液、胸膜增厚。
3 讨论
3.1病理基础及临床
中央型肺癌的癌组织起源于支气管粘膜上皮，沿支气管管壁浸润生长，引起支气管壁的增厚，进一步可致支气管管腔狭窄及闭塞。鳞状细胞癌是中央型肺癌中最常见的组织学类型（约占70%~85%）；小细胞肺癌是一种恶性程度很高的肺癌，早期可发生广泛转移；大细胞癌在各型中最少见。中央型肺癌患者早期多无明显症状，后出现咳嗽、刺激性呛咳、咯血丝痰、发热、胸痛、胸闷、消瘦等。
支气管内膜结核为结核杆菌侵入黏膜、黏膜下层，继而波及肌层及软骨的结核病，其感染的主要途径为结核通过血行向支气管黏膜播散；经结核空洞直接向支气管黏膜播散；结核性淋巴结炎向支气管穿破[1]。病理上大体分四型：①浸润型：病变侵及支气管黏膜，形成黏膜下结节，病灶可局限，亦可呈弥漫性；②溃疡型：黏膜表面形成小的溃疡，溃疡底部有肉芽肿；③增殖型：增生的肉芽组织呈菜花状向腔内突出；④纤维狭窄型：病变支气管瘢痕性狭窄，甚至形成环形狭窄，临床以③、④型多见，临床症状主要表现为：咳嗽或干咳，咳血或痰中带血，低热，胸痛，夜间盗汗等。
3.2 中央型肺癌与支气管内膜结核的CT表现及鉴别诊断
中央型肺癌的CT表现主要有：①支气管改变是中央型肺癌的主要直接征象之一。支气管管壁增厚，其平均厚度为7.5 mm±1.2mm，平均长度13 mm±1.５mm，增厚管壁不规则，管腔狭窄，部分管腔闭塞呈鼠尾状、截断状（图1），病变与非病变区界限较清，肿瘤多向腔外生长，因而可见气管管径明显增大，在本组病例中9４%出现管壁增厚，11%出现管腔完全闭塞，15%合并软组织肿块[2]。②阻塞性肺气肿，早期多可见，表现为狭窄支气管所属肺叶的肺透亮度增加。③阻塞性肺不张，多出现较晚，不张叶裂边缘大部分是向外隆凸，呈典型的反“S”征象，与原发肿块分界不清，当然也有少部分因为肿瘤不够大，也可无隆凸现象。④纵隔淋巴结肿大，出现率高于支气管内膜结核，增大淋巴结范围广泛，较少合并淋巴结钙化。其他征象还有肺外转移、胸膜转移及胸腔积液等。
支气管内膜结核的CT表现主要有：①支气管管壁增厚伴长段支气管狭窄及狭窄后扩张（图2，图3），这是支气管内膜结核的主要征象，在本组病例中90%的患者有支气管壁增厚，65%患者有狭窄后扩张征象，其中有62%的病变累及范围较广（＞32 mm），气管管壁为中心环形增厚，如套袖状，增强后有明显强化，管壁表面可呈波浪状，息肉状隆起，也可较光滑， 部分管壁钙化[3]。②阻塞性肺不张，不张肺叶叶裂边缘内收增强扫描强化明显，其内未见明显软组织灶影。③支气管播散灶，表现为沿肺纹理分布的小斑点、斑片状阴影，部分呈“树芽”样改变。④纵隔淋巴结肿大，出现率较中央型肺癌低，增强后环形强化为其特征性表面，多合并钙化，其他征象还有胸膜增厚，胸腔积液及其他肺野内结核灶。⑤支气管内膜结核多位于双肺上叶及双肺下叶背段。⑥常伴发肺结核，据报道有70%以上的支气管内膜结核伴有肺结核，而且这些肺结核中常伴发支气管扩张，这些支气管扩张是因为支气管不全通畅所造成的[4]。
由此可见，支气管内膜结核与中央型肺癌可从以下几个方面加以鉴别。①支气管改变：支气管内膜结核管壁增厚程度明显低于中央型肺癌，其累及范围明显较中央型肺癌广泛，增厚管壁表面可光整或呈波浪状改变，而中央型肺癌增厚管壁表面不规则，支气管内膜结核多合并有支气管狭窄后扩张征象，本组病例中此征象所占比例约60%，而中央型肺癌无1例有此征象，此外，中央型肺癌支气管管壁增厚长度较短，而支气管内膜结核支气管管壁增厚长度较长，中央型肺癌与支气管内膜结核支气管管壁增厚长度有非常显著性差异[5]，因此，笔者认为支气管改变较有特异性。另外，支气管内膜结核病变与非病变区界限不如中央型肺癌清楚，且中央型肺癌多可向腔外生长，因而可见支气管管径明显增大，后期可致管腔闭塞。②阻塞性肺不张：中央型肺癌所致肺不张多有结节肿块影，且与不张肺组织分界不清，边缘大部分向外隆起，呈典型的反“S”征，而支气管内膜结核所致肺不张叶裂边缘内收，增强后强化好，其内密度多较均匀。③纵隔淋巴结肿大：支气管内膜结核所致淋巴结肿大，出现率低于中央型肺癌，易钙化，增强后环形强化是其特征性表现，而中央型肺癌无此征象。④其他方面：支气管内膜结核，有结核病史和痰查结核杆菌阳性，好发于两肺上叶及下叶背段，易合并支气管播散，表现为沿肺纹理分布小斑点、斑片状阴影，部分是“树芽”样改变，易继发支气管扩张，而中央型肺癌易合并肺内及肺外转移，两者均可合并胸腔积液等。
3.3 多排螺旋CT的优势
多排螺旋CT轴位扫描结合后处理图像如MIP、VR等能整体显示气管、支气管及叶段支气管改变，使观察更为直观，且可进行受累支气管长度的测量，MPR图像可以从各个方位进行切层或成像[6]，能更好地观察受累支气管管腔和管壁的情况，使病变更好地显示出来，为了解气管和支气管的形态结构及判断其有无病变提供依据。
综上所述，利用多排螺旋CT能较好地显示出受累支气管管壁情况、管腔狭窄情况及狭窄后是否有扩张征象，结合其他征象，可提高对中央型肺癌与支气管内膜结核的诊断水平。
[参考文献]
[1]张建华，方伟军.已致肺不张的支气管内膜结核与中央型肺癌的影像鉴别诊断[J].广东医学，2006，27(4)：529-530.
[2]江志勇，田维泽，于卫中，等.中央型肺癌的螺旋CT诊断与鉴别诊断[J].实用心脑肺血管病杂志，2005，13(6)：379-380.
[3]李树平，田建明，王培军，等.气管支气管内膜结核的多层螺旋CT及其三维重组表现[J].放射学实践，2005，20(5)：386-389.
[4]潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断[J].中华放射学杂志，2000，34（9）：583-587.
[5]韩英，马大庆，李铁一.多层螺旋CT多平面重建对支气管管壁增厚的诊断价值及临床应用[J].中华放射学杂志，2004，38(4)：389-392.
[6]Kyung SL,Yoog HK,Woo SK,et al.Endobronchial Tuberculosis:CT Features [J].J Comput Assist Tomogr ,1991,15(3):424-428.
（收稿日期：2007-04-01）
“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”