胰十二指肠切除术手术技巧
重视术前、术中胰腺肿瘤根治性切除可能性的判断：在壶腹周围癌中，胰头癌的比例呈逐渐增高趋势，因此手术的难度也较大。胰腺为腹膜后器官，解剖部位隐蔽，临床症状不突出，来诊病人多处于中晚期，早期诊断很难做到。又因胰腺周围解剖关系复杂，涉及多个重要的血管，不允许损伤。胰腺癌早期可能发生淋巴转移，扩大根治切除对延长生存有一定帮助。胰腺肿瘤术前诊断的最客观依据是影像学改变，方法包括B超、CT、SCT和MRCP等，B超检查仍然是首先采用的方法，主要包括胰头部肿块伴胆管和(或)胰管扩张。术前应会同放射科医生分析检查结果，了解胰腺肿瘤是否侵犯邻近器官，有无淋巴结转移? 肝动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和门静脉有无被肿瘤包绕，是部分还是完全包绕? 血管形态是否规则，有无癌栓?探查中一旦发现门静脉、肠系膜上静脉有肉眼可见的肿瘤浸润或肿瘤累及血管长度>2.0cm、管径>1/3，则提示肿瘤已侵犯到血管中层或内层，通常难以避免发生远处转移，宜中止手术[1]。
联合血管切除术的要点：是否行病灶联合肠系膜上静脉、门静脉切除，取决于能否分离解剖出胰腺下缘的肠系膜上静脉和切断胃十二指肠动脉及暴露胰腺上缘的门静脉，能够完成上两个步骤，一般就能顺利切除。现不主张将肿瘤从门静脉和(或)肠系膜上静脉剥下的方法，或血管壁部分楔形切除，因为该方法可能导致管壁肿瘤残留或不慎发生大出血。
强调重建消化道连续的细节：胰十二指肠切除术后，消化道重建术包括胰肠(胃)、胆肠和胃肠吻合术。而吻合口瘘是术后常见并发症，往往是致死的主要原因。随着吻合技术的日臻成熟和医疗器械的发展，胃肠吻合大多采用了管型吻合器完成，术后已很少发生胃肠吻合口瘘，但胆瘘的发生率约3%。吻合口无张力，良好的血运，口径相适，黏膜对黏膜吻合是防止胆瘘的四大要素，而残留胆管血运情况与胆瘘发生有重要关系，需注意肝总管后壁游离不宜过多。
有关术中出血及胰腺钩突的处理：胰十二指肠切除术中大出血最常见的原因是损伤肠系膜上静脉和门静脉，往往是在切除肿瘤时损伤门静脉的后壁或撕裂胰颈下缘的肠系膜上静脉，在侧壁来自胰腺钩突及结肠肝曲的静脉而引起，术中一旦发生出血时，应用手指或纱布先行压迫止血， 充分暴露手术野，清除积血后清楚显露出血部位，然后结扎或缝合血管裂口，切忌盲目钳夹止血，以免造成较大的损伤和引起较多的出血，如破口大、出血多、压迫止血无效时，建议用左手从门静脉后方向前顶压，并边吸边缝合破口。
讨 论
胰十二指肠切除术是难度和风险均较高的手术之一，手术病死率3%～5%[2]，术后并发症25%～40%[3]。胰十二指肠切除术应以确保手术安全为第一原则，充分考虑到病人的情况、医院的条件以及外科医生自身的技术水平和熟练程度。相对稳定的人员组合进行胰腺手术，有助于降低手术并发症。术后加强观察，及早发现问题以便及时处理，对减少并发症和降低病死率亦至关重要。
参考文献
1 骆明德，吴增斌.胰腺癌外科治疗的变迁.中国实用外科杂志， 2002，22(5)：263-266.
2 彭承宏，刘颖斌，彭淑牖.胰十二指肠联合门静脉切除治疗胰头癌. 中国普通外科杂志，2002，11(3)：190-191.
3 胡志浩，胡先贵，刘瑞，等.胰肠吻合方式与胰瘘(附477例报告).外科理论与实践，2002，7(5)：346-348.