【摘要】 目的 探讨肺泡蛋白沉积症(PAP)的影像特点及诊断。方法回顾性分析9例经病理证实的PAP患者胸部X线和CT表现。结果 PAPX线表现为两肺对称或不对称分布磨玻璃样影和实变影，自肺门向外放射，形似“蝶翼征”。 CT表现呈多样化改变：①两肺弥漫性斑片状模糊影和磨玻璃样改变，呈“地图样”分布(8例)；②蝶翼征(7例)；③支气管充气征(4例)；④“碎石路”征(7例)。结论 肺部影像表现可充分显示肺泡蛋白沉积症上述典型的X线、CT表现，结合临床综合分析可作出正确诊断，纤维支气管镜肺活检及肺泡灌洗术是本病确诊的主要依据。
【关键词】 肺泡蛋白沉积症(PAP)；X线；电子计算机扫描(CT)；诊断
肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一种病因未明的肺部少见疾病，以肺泡及终末细支气管腔内充满过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的不可溶性的富含磷脂蛋白物质为其特征[1．3]，致使肺的通气和换气功能受到严重影响，此病的预后主要取决于早期诊断和及时行使肺泡灌洗。本文分析9例经纤维支气管镜及肺泡灌洗术确诊为PAP的影像学特征表现，旨在进一步提高对此病影像学表现的识别和诊断能力。
1 材料与方法
1．1 临床资料 本文收集2001年1月至2007年6月经确诊为PAP 9例住院患者，男6例，女3例，年龄25~71岁，平均44．5岁；病程5~12个月，既往无基础疾病史。临床表现为：呼吸困难、咳嗽、咳痰7例；活动后气促5例；胸痛2例；乏力、消瘦3例；发热1例。体征：无明显阳性体征5例；闻少许捻发音1例，叩诊浊音3例。实验室检查：9例红细胞均增多，白细胞及其分类正常。血气分析PaO2下降。痰涂片：均可见大量上皮细胞和少量白细胞；9例均行纤维支气管镜检查示各支气管通畅，黏膜光滑无充血；随后行透壁肺活检，病理见肺泡腔内充满粉红色云絮状、细颗粒状无定形蛋白样物质，PAS染色阳性；其中6例用双腔管行肺泡灌洗术：洗出物为浑浊的乳白色、牛奶样白色液体，分2层，下层为较多沉淀物，PAS染色阳性。
1．2 检查方法 9例均行X线胸片、常规CT和高分辨率CT(HRCT)检查。HRCT成像参数为层厚1 mm，层距10 mm，矩健 毛健强)； 广西横县人民医院(秦清训)
阵为516×516，140 kV， 159 mA，115 Time，骨算法图像重建，从肺尖扫描至横膈水平，对胸部CT的肺窗和纵隔进行观察。
2 结果
2．1 胸部X线 8例表现为两肺弥漫分布磨玻璃样影和实变影，类似肺部炎症；其中3例病变基本呈对称性弥漫分布，以肺门为中心向外放射分布的大片状致密影，形似“蝶翼征”，类似肺泡性肺水肿，内见散在分布大小不等的小结节影，边缘欠清楚。1例表现为左上肺淡薄均匀的云雾状磨玻璃影，经短期抗炎、抗结核治疗无效，复查胸片见病灶呈逐渐扩大融合成片趋势。
2．2 胸部HRCT 9例表现为两肺广泛浸润片状影，病灶以中、下肺较密集，病变呈斑片状或不规则形改变，边界锐利，与正常肺组织分界较清楚，在周围正常的肺组织衬托下呈“地图样”改变，形如“千岛湖”样，其中7例可见“碎石路”样改变，且肺野后部密度稍高于前部。其中4例肺泡实变影和磨玻璃影内可见“支气管充气征”；2例双下肺后部“碎石路”影内可见小片实变影，无空洞和蜂窝样改变。5例小叶间隔增厚，肺间质纹理增粗。肺门、纵隔淋巴结无肿大，心影大小、形态正常，胸腔未见积液征。本组6例患者用双腔导管行全肺灌洗治疗后，胸片及CT显示双肺斑片状阴影减少、消散，患者气促、咳嗽明显好转。
3 讨论
3．1 病因病理及临床 PAP是一种少见疾病，1958年Rosen等[4]首次报道PAP，至今已44年，其病因和发病机理至今仍不清楚，可能与感染、免疫功能障碍、肺表面活性物质清除异常或因肺组织对外界理化刺激的异常反应以及细胞毒性药物的应用有关[5]，目前多数学者认为本病是肺泡II型细胞增生，分泌功能增强，回收减低所致[1,2]。PAP病理学改变以肺泡腔内充满过多过碘酸希夫氏(PAS)染色强阳性的富含磷脂蛋白样物质沉积为特征，部分患者伴有小叶间隔或肺泡壁水肿、淋巴细胞浸润、磷脂积聚或轻微纤维化。
本病好发于30~50岁成人，男性发病率高，多起病隐袭，约1/3患者无症状，临床症状与胸部影像的表现不平行是其特点之一。最常见的症状是气短和呼吸困难，咳嗽，咳不等量白色泡沫样黏痰、脓痰；其他症状及体征有：乏力、胸痛、咳血、食欲减退、体质量减轻等；晚期出现低氧血症、杵状指、自发性气胸、肺功能不全等。由于本病少见，临床症状多无特征性，最初易误诊为肺部感染、肺结核等病，经抗感染、抗肺结核治疗无效时，往往又误诊特发性肺纤维化(IPF)，并导致长期使用糖皮质激素。本病确诊只要根据经纤维支气管镜肺活检或肺泡灌洗检查作出诊断。
3．2 诊断 PAP的影像学表现与其病理学改变密切相关[7,8]，X线胸片呈非特异性改变，表现为：①两肺磨玻璃样阴影：以肺门为中心向肺野放射呈对称或不对称分布，类似肺泡性肺水肿表现[9]，形似“蝶翼征”，但与心源性肺水肿不同的是无心脏扩大及肺血流再分布征象;②弥漫结节样阴影：密度不均匀，大小不等，直径约1~5 mm，边缘模糊，很难与特发性间质性肺炎、肺水肿或肺感染等弥漫性病变鉴别。CT扫描特别是HRCT可作为胸片的重要补充检查，可清晰显示病变内部的细微结构，笔者结合文献和本组患者分析认为PAP的HRCT表现具有以下特征：
3．2．1 磨玻璃样阴影 病变累及的范围和分布与肺段、肺叶的形态无关，其斑片状阴影可跨段或叶，可累及部分或全部肺叶，呈中央性或周围性分布，可对称或不对称，与正常肺组织分界清楚，且边缘形态各异，如直线状、不规则或成角等，呈典型的“地图样”分布，是PAP胸部HRCT特点之一；本组9例患者中，8例胸部HRCT看见“地图样”阴影分布。其原因国外学者认为可能由于病变以肺小叶为单位，小叶间隔限制了病变的蔓延，亦可能与周围正常肺组织存在一定程度代偿性肺气肿有关。
3．2．2 “碎石路”征(Crazy paving appearance，CPA) 由弥漫性磨玻璃影及其内部的网格状小叶间隔增厚组成，增厚的肺间隔形成线状阴影将病灶分割成多边、三角或四边形，状似“碎路石”样改变，是本病特征之一。其病理基础是肺泡内蛋白质类物质密度低于间隔软组织，并且肺泡尚有部分充气。Johkoh等[10]报道5例均有此征象。本组7/9患者胸部CT可见“碎石路”征，主要是在HRCT上显示，在普通10 mm层厚CT上此特征不显著。
3．2．3 支气管充气征 表现为充气管腔细小且数量和分支稀少，这可能与充盈肺泡腔的磷脂蛋白密度较低和部分小气道被填充等有关。
3．2．4 肺小叶间隔增厚 表现为磨玻璃样阴影中网格状影，Godwin认为是小叶间隔水肿或细胞浸润所脂，而非纤维组织增生。
3．2．5 不伴有空洞形成、蜂窝改变、淋巴结肿大、胸腔积液和明显的实变区等。
3．3 鉴别诊断 需与本病鉴别的疾病有：①特发性肺弥漫性间质纤维化(IPF)：此病临床及影像学表现颇似PAP，主要表现多发间质内结节影，胸膜下线，小叶间隔增厚，晚期可出现网状或蜂窝状影，病灶与正常肺组织间界限不清楚;②肺水肿：肺泡性肺水肿表现为边缘模糊的斑片状阴影和蝶翼征改变，但心影增大，临床上有心脏病症状和体征，与本病鉴别不难;③肺炎：病灶阴影出现快，消失快，呈大片、小片状，抗生素治疗有效；而PAP肺部阴影演变缓慢，呈“碎石路”及“地图样”表现，抗生素治疗阴影不会消失;④细支气管肺泡癌：表现为两肺弥漫性分布大小不等粟粒状结节灶，以中、下肺野内中带密集，肺尖与外围均较少，常合并纵隔淋巴结肿大，病程进行性加重，发展较迅速;⑤干燥综合征：多见于女性，恶性干燥综合征表现为弥漫性网格状结节及肺泡浸润影，肺门淋巴结肿大，结合临床，诊断不难;⑥含铁血黄素沉着症：本症患者的痰或胃液中有含铁血黄素细胞，普鲁士蓝反应阳性，心肾功能多不正常。
虽然经支气管肺活检或开胸肺活检是诊断肺泡蛋白沉积症(PAP)的金标准，但由于肺活检部位的局限性及损伤性，故笔者结合文献，通过对本组PAP患者的X线、CT表现综合分析，认为PAP具有区别于其他任何肺部弥漫性病变的典型影像学表现，特别是：病变肺组织与正常肺组织截然分开，HRCT表现为“地图”征、“碎石路”征的特征，结合其临床表现与影像学表现不平衡的特点，经一定时间的抗生素治疗无明显改善者基本可以作出PAP的正确诊断。
参考文献
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