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摘要 目的：分析妇科恶性肿瘤化疗患者癌因性疲乏（CRF）的水平及其影响因素。方法：收集妇科恶性肿瘤患者的临床资料。结果：癌因性疲乏水平属于重度水平。患者的教育水平、职业、化疗期间的食欲和睡眠质量、平日是否有规律运动、对化疗知识的掌握程度、诊断、化疗方案和血红蛋白的水平等影响疲乏水平。结论：妇科恶性肿瘤化疗患者的癌因性疲乏水平较重，患者对疲乏的认知有待提高。
关键词妇科；恶性肿瘤；化疗；癌因性疲乏
资料与方法
采用便利抽样法，抽查2016年5月-2017年5月在北京某两家三甲医院接受化疗的妇科恶性肿瘤患者。纳入标准：年龄18～60岁（含18岁和60岁）；病理诊断为卵巢癌（包括卵巢上皮性肿瘤和卵巢生殖细胞肿瘤）、宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌、绒毛膜癌且需住院化疗者；无认知障碍且能独立填写问卷；对本研究知情同意。
测量工具：自行设计一般资料调查表，内容包括年龄、居住地、BMI、诊断名称、肿瘤分期、化疗方案及疗程数、白细胞计数及血钾水平等。修订版Piper疲乏调查量表（PRFS-CV）是首个用来专门测量CRF的多维疲乏量表，从躯体、情感、认知3个不同维度反映患者的主观疲乏感受[1]。由4个维度构成，包括22个条目，得分越高，疲乏程度越重。中文版各维度的Cronhach’α系数0.89～0.93，总量表的Cronhach’α系数0.98，具有良好的信效度。
资料收集方法：发放问卷，由患者自行填写，并当场收回。共发放问卷324份，收回有效问卷300份，有效回答率92.6%。
统计分析：资料录入Epidata 3.1数据库，导人SPSS 20.0软件进行分析。经正态性检验，结局指标CRF呈非正态分布，因此应用Mann-Whitney U检验对平时有无规律运动、是否进行手术进行单因素分析，Kruskal-Wallis秩和检验对婚娴状况、教育水平、职业、人均收入、付费方式、居住地等进行单因素分析；最后采用多元逐步回归分析方法，以患者的CRF总分为囚变量（Y），经单因素分析有显著性的因素为自变量（X），建立多元逐步回归模型，识别CRF的主要影响因素。
结果
研究对象年龄18～60岁。卵巢癌、绒癌和宫颈癌患者分别占43.9%、31.3%、12.6%。
292例患者出现不同程度的疲乏（97.3%），整体疲乏的中位数7.19，属于重度疲乏。行为/严重性及感觉方面的疲乏处于中度水平，情感方面及认知情绪方面的疲乏处于重度水平。
CRF的影响因素分析：采用Mann-Whitney和Kruskal-Wallis秩和检验对CRF进行单因素分析，见表l。
以患者的整体疲乏得分作为因变量，将教育水平、职业、食欲、睡眠质量、规律运动、患者对化疗注意事项的了解程度、疾病诊断、化疗方案、血红蛋白水平、血小板计数和血清钾水平等作为自变量（自变量赋值见表2），采用逐步进入法进行多元线性回归分析。
纳入的影响因素包括患者的教育水平、职业、收入、居住地、食欲、睡眠质量、平时是否有规律运动、患者的诊断、化疗方案、患者目前的血红蛋白和血小板计数水平。见表3。
讨论
本研究中CRF发生率92.6%，处于中重度水平。研究表明，妇科恶性肿瘤患者CRF发生率较肺癌、乳腺癌及结直肠癌等其他癌症高，且程度较重[2-4]。可能与女性血红蛋白水平比男性低、携氧能力较差有关。本研究中，大部分患者治疗方案为手术加化疗，机体创伤大[5]；手术切除了部分甚至全部生殖器官，患者心理负担重。与以往研究相比，本研究纳入了恶性滋养细胞肿瘤，该类患者单次化疗时间较长（3—8d不等），药物种类多，不良反应明显，疲乏感普遍较重。
本研究患者经历了重度疲乏，可能原因是疾病诊断和治疗方式（手术切除部分或全部生殖器官）给患者带来较大心理冲击。患者存在较严重的预期性呕吐，化疗前即有明显的焦虑和恐惧[6]。另外，疲乏对患者情绪的影响主要表现为失去兴趣、孤独、焦虑、渴望帮助等[7]。本研究中患者常主诉“最近特别健忘，脑子跟生锈了似的”，这可能是化疗相关性认知功能障碍。美国癌症学会将其定义为忘记平时容易回想起来的事情、难以集中注意力、记不住细节[8]。研究表明，5-氟尿嘧啶和紫杉醇可通过血脑屏障损害神经细胞[9，10]。贫血也可能会引起局部脑缺血导致认知功能障碍[11]。且化疗药物，如顺铂等对中枢神经系统祖细胞、海马细胞及不分裂少突胶质细胞等多种癌细胞系的毒性更强[12，13]。
本研究发现，教育水平较高患者的疲乏水平较低，可能因为文化程度高的患者更易理解并正确认识CRF，甚至主动寻求缓解疲乏的方法。患者的人均月收入与其疲乏水平呈负相关，这与Bower的研究结果一致[14]。原因可能是低收入患者承担的医疗经济压力更大，心理负担更重，这在一定程度上也加重了患者的疲乏感。
研究表明，患者在化疗期间食欲降低与体内IL-6水平的增高有关，疲乏与体内抗炎性因子IL-1β的增高有关，而IL-6水平的增高可以刺激11-1β的产生[15，16]。营
养状况差的患者对化疗的耐受性较差，更容易产生疲乏等症状[17]。
研究表明，机体应激反应的失调会导致下丘脑一垂体一肾上腺轴昼夜节律和生理行为適应的异常，扰乱患者的睡眠，使其产生疲乏感。化疗的不良反应及患病后沉重的心理均可加重患者的疲乏感。本研究中，89.04%的患者主诉化疗后的睡眠质量变差，主要表现为难以入睡、夜间易醒甚至失眠等，63.3%的患者夜间睡眠时间<6h。夜间睡眠差的患者更疲乏[18]。虽总睡眠时间与健康人一样，但癌症患者躺在床上的时间更长且入睡时间较长、睡眠效率较低，总的睡眠质量也较差[19，20]。
多因素分析发现，接受不同化疗方案的患者的疲乏水平不同。药物种类多、单次化疗持续时间长的化疗方案给患者造成的疲乏感更重。但本研究中不同种类癌症的患者，甚至是相同种类癌症的患者，也因疾病的分期及病情进展的不同有着不完全相同的化疗方案，因此影响因素较多，关于CRF是如何受化疗方案影响的，仍需进一步探讨。
患者化療期间的血红蛋白水平对CRF有显著影响，血红蛋白水平较低者疲乏程度更重。女性血红蛋白浓度<120g/L被定义为贫血[21]。化疗可抑制促红细胞生成素的产生，使红细胞生成受限导致贫血[22-24]，是化疗常见的不良反应。贫血可影响人体心、肺、消化、生殖、血管和中枢神经系统，引起疲乏、眩晕等一系列症状。
本研究中，平日是否有规律运动对患者行为俨重性维度的疲乏有显著影响。92例（30.7%）患者在化疗间歇期运动，最常见的运动方式是散步，每周4d，每次30～60min。2007年美国肿瘤护理学会循证医学小组研究指出，有氧运动是目前经I级证据证明的有效缓解CRF的措施[25]。因此应鼓励患者在身体状况允许的情况下积极进行有氧运动。
本研究认为妇科恶性肿瘤化疗患者的CRF处于中重度水平，影响因素包括教育水平、职业、化疗期间的食欲和睡眠质量、平日是否有规律运动、患者对化疗知识的掌握程度、诊断、化疗方案和血红蛋白的水平等。本研究疾病种类较多、化疗方案及疗程等均较多，且相同的化疗方案在不同病房的实施也有差异，混杂因子较多。本研究发现，患者对CRF知识了解匮乏。因此，应加强并重视对患者的健康宣教。数据显示，62.44%的癌症患者愿意接受社区服务[26]。社区的医务人员应该制定生存期照顾计划，开展系统的健康教育，最大限度地降低上述影响因素对患者CRF的影响，提高生活质量。
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