【摘要】 目的：探讨脑外伤所致的硬膜下血肿的外科治疗的疗效。方法：选择2009年10月-2011年2月就诊于笔者所在医院的脑外伤所致的硬膜下血肿患者82例，其中内科保守治疗32例，外科手术治疗50例，对这82例患者的临床资料进行回顾性分析，并对所有患者进行5～12个月的随访，对患者的治疗效果以及生存质量进行观察分析。结果：保守治疗组的痊愈率53.1%低于外科手术组的78.0%，且差异有统计学意义（P<0.05）。外科手术组死亡0例，保守治疗组死亡3例，占9.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。外科手术组的治疗有效率明显高于保守治疗组的治疗有效率（P<0.05）。结论：对脑外伤所致的硬膜下血肿采用外科治疗手段可以有效降低患者的死亡率，提高患者的生存质量，具有重要的临床价值。
【关键词】 脑外伤； 硬膜下血肿； 外科手术
中图分类号 R651 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2012）32-0104-02
硬膜下血肿是一种常见的颅内血肿，硬膜下血肿的发生与颅脑外伤有着密切的关联。有最新的数据统计表明，急性颅脑外伤所致的硬膜下血肿是一种较为严重的疾患，死亡率可高至40%～85%，而即使是存活下来的患者多易为中度甚至是重度的残疾，患者的生活质量受到了很大程度的影响[1]。随着当今各种交通事故、严重打架斗殴及工地伤的增加，急性颅脑外伤患者也随之增长，而对于急性脑外伤所致的硬膜下血肿，鉴于其发生迅速，所以恰当的选择患者处理方式对患者生命的挽救和降低致残率和致残等级是十分有意义的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10月-2011年2月就诊于笔者所在医院的脑外伤所致硬膜下血肿患者82例，均经CT确诊。其中接受外科手术治疗（外科手术组）的患者50例，年龄18～64岁，平均38.6岁；男28例，女22例；致伤原因：交通意外30例，工地因高空坠落物12例，打架斗殴6例，跌倒致脑外伤2例；就诊时GCS评分：≤8分4例，9～12分26例，≥12分20例。接受内科保守治疗（保守治疗组）的患者32例，年龄20～67岁，平均41.2岁；男17例，女15例；致伤原因：交通意外19例，工地高空坠物7例，跌倒3例，打架斗殴3例；GCS评分：≤8分3例，9～12分16例，≥12分13例。两组患者年龄、性别及病情等基本情况比较差异无统计学意义差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
回顾性分析对比50例采用外科手术治疗和32例采用内科保守治疗患者的资料，两组患者均进行5～12个月的随访，记录患者的情况。患者的治疗方法具体如下。
1.2.1 外科手术治疗 全部患者先行基本的术前准备：头部备皮，手术区消毒，局部头皮麻醉（使用1%的利多卡因），通过CT确定血肿位置，以血肿为中心确定手术的中心点，运用Peterson公式对血肿量进行计算。根据血肿量和血肿位置选择手术方式：（1）开瓣血肿清除术，适用于幕上血肿量大于40 ml、有意识障碍的患者，若颅内压在术中正常则可硬脑膜修复或保留其完整，回纳骨瓣，若出现增高，则需打开硬脑膜扩大骨窗，实行去骨瓣减压术，骨瓣去除后修补钛网。（2）幕下或幕上开颅术清除血肿，若术中血压正常则行与幕上血肿大于40 ml处理方式，若颅内高压则需进行降压处理，一般将硬脑膜打开。（3）尿激酶引流颅骨钻孔，适用于血肿量30 ml者。（4）床边直接颅骨锥孔，适于血肿量<30 ml的患者。
1.2.2 内科保守治疗 患者收治后即对颅内压进行持续监测，根据颅内压的变化随时调整治疗方案。
1.3 观察指标
术后采用Gtasgow coma Scale作为评价标准，依据运动反应、语言反应及睁眼反射进行评分，分为痊愈、残障（重度，中度，轻度）、植物生存及死亡。治疗有效率为除外死亡与植物存活及重度残障例数，其他病例数与总例数的比值，即痊愈及轻中度残障被视为治疗有效。
2 结果
保守治疗组的痊愈率53.1%低于外科手术组的78.0%，且差异有统计学意义（P<0.05）。外科手术组死亡0例，保守治疗组死亡3例，占9.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。外科手术组的治疗有效率明显高于保守治疗组的治疗有效率（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
颅脑外伤的引起常见于交通事故头部的突然加速运动，也可见于打架斗殴过程中头部被猛烈击中，也可见于高空坠落物。在人类的生产活动当中处处可能存在导致颅脑外伤的因素，严重的脑外伤可能会致使脑部的神经血管或其组织受到牵拉或者撕裂，这时就可能出现出血、水肿及神经通路的破坏。当外伤后所致的出血在颅骨内板和硬膜间积聚时，就出现硬膜下血肿。硬膜下血肿可在脑外伤的发生后很快就发生。由于脑内血肿、脑挫裂伤等并发症常伴发于硬膜外血肿，病情凶险，因此对病例采取及时有效的处理措施，对病情恶化的防止及患者生命的挽救是十分必要的[2-3]。脑外伤导致的硬膜下血肿要及时止血及将血肿给予清除。
内科保守治疗的方案主要适用于病情相对较为轻微且稳定，血肿又少的患者，治疗过程中需使用大剂量的脱水剂。
外科手术治疗应根据硬膜血肿的位置及血肿量决定相应的手术方案。选择合适的外科手术不仅能够较为迅速地将血肿有效清除，获取有效的临床效果，还能减轻患者的痛苦，降低后遗症的发生率，稳定患者病情。临床上应用最广泛也最为传统的手术方法为骨瓣开颅血肿清除术。此手术适用于幕上血肿量大于40 ml且有意识障碍的患者，不仅能够将血肿彻底清除，还可对硬膜下的情况进行探查，详细了解病情。骨窗开颅术血肿清除是当前运用最多的治疗硬膜下血肿的手术方法，操作方法与骨瓣开颅术相同，但临床疗效更优于骨瓣开颅术。对于身体状况较差的患者，不适于开颅术时可以选用钻孔引流术，优点在于创口小，但清除血肿的效果不理想且在引流过程中易引起出血，出血后的止血效果不良。
由于脑外伤导致的硬膜下血肿发生都比较危急，因而采用保守治疗时由于其治疗周期长，不仅医疗费用增加，而且很可能会延误患者的病情，血肿经药物治疗无法被完全吸收，肿块扩大、钙化压迫脑组织，引起脑组织损伤，严重者还可出现脑膜瘤。相对于保守治疗，手术治疗能及时清除血肿，快速止血，效果明显，疗效显著。在本次的研究当中，笔者回顾性分析了两种治疗方案，手术治疗方案有效率为94.0%，而保守治疗的治疗有效率71.8%，明显低得多，差异有统计学意义（P<0.05）。保守治疗的死亡率达到9.4%，而手术治疗未见死亡（P<0.05）。可见手术治疗不仅死亡率较保守治疗低得多，且治疗的有效率也明显高于保守治疗。
综上可知，脑外伤所致的硬膜下血肿作为脑外科中常见的一种疾患，在治疗方面，相对于保守治疗而言，根据不同情况选用不同手术方案的外科手术治疗，治疗有效率高，死亡率低，患者的生存质量明显提高，因而值得推广使用。
参考文献
[1]谌燕飞，杜建新，凌锋，等.高血压脑出血不同外科治疗方法的近远期疗效分析[J].山东医药，2008，12（21）：66.
[2] Peterson O F，Eaperson J O.Extradural bematomas，measurement of aise by volume summation[J].CT scaning neruoradiology，1984，26（5）：363-367.
[3]彭兆龙.改良式双孔锥颅置管引流术治疗慢性硬膜下血肿156 例[J].中国医学创新，2010，7（25）：90-91.
（收稿日期：2012-08-28） （编辑：郎威）