赵利文 孙东芹 邢红岩
乳腺癌患者化疗时，为避免患者反复穿刺静脉及化疗药物对外周血管刺激的痛苦，临床中常采用经外周穿刺置人中心静脉导管（简称PICC）的方法。在治疗过程及间歇治疗过程中，PICC给患者带来了方便，但也带来了其并发症——导管相关性血栓。
导管相关性血栓是指导管内壁或外壁血凝块形成。是血管内置管的常见并发症之一。发生血栓后不仅使治疗无法正常进行，血栓脱落还可导致肺栓塞，甚至危及生命。因此，预防导管相关性血栓，對PICC置管患者尤为重要。
按照置管部位，PICC相关性血栓一般发生于面部、手臂、颈部、胸部、肩膀。常见症状为皮肤局部红肿、疼痛、温度上升、臂围变粗、脸部水肿，情况严重的还会产生肺栓塞症状，如咳痰、咳嗽、胸痛、呼吸障碍等。
引发PICC相关性血栓主要原因。①患者因素。比如由予穿刺或其他原因造成血管损伤，高胆固醇、高血脂、高血糖等造成血液黏稠，体弱活动少或者制动，造成血流变慢，等。②导管因素。比如导管所用材质、导管大小、置管尖端所到位置。③医源性因素。如置管时损伤血管壁，全身因素或导管使用、维护时造成感染，封管技术不正确造成液体里的脂肪等物沉淀予管壁。那么，怎样预防导管血栓呢？
1.置管后的预防策略 ①了解患者的禁忌证，对存在血栓病史的患者切勿实施PICC穿刺；
②应结合患者实际状况确定导管的管径与材质；
③穿刺时选取粗大静脉，贵要静脉是首选。对血管状况要充分评估，必要时可采取超声引导下置管，防止多次置管损伤血管内膜。
2.置管后的预防策略 ①处在上腔静脉和右心房交界部位时，血栓发病率最低，所以应明确导管尖端位置。穿刺后应及时开展B超检查或胸片检查以定位，必要时加以协调。②置管3日后，可在穿刺点上端10厘米位置热敷约10～15分钟，一日3～4次，改善炎性反应。
3.日常预防策略 ①严格无菌操作，及时更换穿刺点敷料，以脉冲式正压封管技术实施封管。②患者觉得身体酸胀疼痛时，应立即反馈给医护人员，及时排查。③护理人员于患者肘窝上端10厘米位置加以标志，每天检测臂围，注意有无不正常状况。此外，还要留意察看患者是否出现肺栓塞症状，如面色苍白、原因不明的晕厥、恶心、出冷汗、咳血、咳痰、咳嗽、呼吸障碍、胸痛等。若有上述症状，应及时实施应急预案，严密监护，让患者卧床休息、吸氧、适度止痛、镇静、止咳治疗，深入的排查救治。
4.功能锻炼方法 置管最初24小时，置管侧肢体不要运动过度，切勿提重物，不可过度外展、旋转、上举等；
24小时后，穿刺侧肢体切勿提重物，做过度上举、外展、旋转等动作，防止导管由于肢体运动而刺激血管内壁。穿刺后患者将患肢抬高，推动血液回流，患肢注意保暖；
在休息或输液时切勿太久压迫穿刺侧肢体。对置管部位下方的关节开展功能锻炼，促进上肢血液回流，降低由于血流慢而引发血栓。锻炼方式包括：①手指屈伸。五指按顺序进行屈伸（由拇指到小指），每次约3～5分钟，每天2次。②旋腕。上下活动手腕，辅之以内外旋转，每次10分钟，每天2次。③屈肘（仅适合肘关节以上置管的患者）。屈伸肘部，每次10分钟，每天2次。④弹性握力球。每次握球2秒，1组不低于30次，每天不低于1000次，持续两周。注意：肘下穿刺患者尽可能少做肘关节运动；
肩关节切勿大角度外展；
尽可能不做两手举过头部的动作。此外，置管侧肢体可以软枕垫高，休息或输液时切勿采取穿刺侧卧位。
5.药物预防抗凝方案 一般使用低分子肝素100单位／千克体重，每天1次皮下注射。抗凝一定要在专科医生指导下实施。预防性抗凝的患者应紧密注意全身有无出血倾向、注射部位血肿或青紫、皮肤黏膜出血、血便、血尿，以及头痛、视力模糊等脑出血症状。发现PICC相关性血栓时，不可快速注射液体，或以导丝强行将血凝块清除，避免血凝块脱落造成血管栓塞，或导管损坏、破裂而断于体内，引发栓塞。
6.化疗间歇期怎样预防 回家休养的带管患者，应定期进行导管维护，由专业人员检查导管通畅与否，及时更换穿刺点敷料，查看臂围、穿刺点周围皮肤是否有感染等异常征象。
7.饮食指导 摄取高植物蛋白、高纤维素、高维生素食品；
可进食的患者每天摄取1500～2 000毫升水分；
常吃黑木耳、香蕉、菠菜、柚子、葡萄、薏米汤等，以稀释血液，加速修复血管内皮。肾功能异常或其他因素需要限制蛋白摄取的患者，应按照医嘱饮食。
8.已发生PICC相关性血栓的处理方法 应在专科医生指导下实施抗凝溶栓治疗，一般采取低分子肝素皮下注射及服用华法林等桥接疗法。待到INR（国际标准化比值）>2.0同时比较平稳时，停止注射低分子肝素，接着服用华法林，直到拔管后1～3个月方可停药。
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