邵珠燕，乔建红，刘芮杉，宗可敬，范清美，郭迎坤，李 灵
1.山东中医药大学，山东济南 250355；
2.山东第一医科大学第一附属医院/山东大学附属千佛山医院，山东济南 250014；
3.潍坊医学院，山东潍坊 261053；
4.山东第一医科大学，山东济南 250024
脑卒中是我国居民致死、致残的主要原因，会导致患者慢性残疾并加重家庭照顾者负担[1]。研究[2]表明,配偶是患者的重要支持来源，会率先给患者提供支持，在患者疾病适应过程中发挥重要作用。二元应对(dyadic coping)是指伴侣双方在面对压力事件时的共同决策[3]。研究[4]表明，基于二元应对的家庭康复可缓解脑卒中偏瘫患者的不良情绪及压力，提升配偶的照护能力，增加患者及配偶的支持性行为，从而提高脑卒中偏瘫患者家庭康复的效果。目前，多数关于康复期脑卒中患者的研究忽略了与伴侣的二元应对。本文综述国内外脑卒中患者及其配偶二元应对现状及干预措施，为构建适合我国文化背景下脑卒中患者及配偶的二元干预方案提供借鉴。
二元应对是Folkman等[5]基于交互压力理论提出，是个体或伴侣双方合作努力维持或重建心理健康、生理健康、夫妻关系平衡的应对过程，侧重点关注的是个体应对压力的过程。随后，Bodenmann[3]基于夫妻之间的压力和应对过程进行研究和理论构建，并将这些过程嵌入在更广泛的社会和生态环境中，把二元应对的形式以系统的方式概念化，将二元应对定义为包括一方或双方面对和管理压力事件的所有努力，以及影响其中一方的压力(间接的二元压力)或两者共同承受的压力(二元压力)。目前临床上应用较广泛的是Bodenmann的二元应对概念，已被逐步应用到临床不同疾病的康复过程中。
目前使用广泛且逐步发展成熟的理论框架为一致性模型(congruence model，CM)[6]、系统交互模型(systemic-transactional model，STM)[7]、发展情景应对模型(development-contextual model，DCM)[8]。
2.1 CM
CM是从人-环境理论-家庭系统理论为出发点，以配偶应对反应的一致性作为适应的预测因子，包括一致应对的不同方式及采用该模型在遇到疾病负担时的应对效果。但CM的家庭应对能力可能会受到医疗背景的限制。
2.2 STM
STM将配偶的应对过程作为一个整体进行分析，同时关注其内部间的相互作用。此模型于1995年初步作出理论假设并将夫妻压力应对过程进行模型展示，提出二元应对的动机、夫妻双方的技能、情境和其他变量(价值观、权力等)，是影响二元应对行为表现的重要因素[3]。1997年Bodenmann[7]将模型理论概念化并提出实证研究结果，将社会支持引入理论框架，并对不同应对策略进行了理论分析。此模型的应用由起初的管理应对日常事务发展至解决关键生活事件，如为夫妻处理慢性疾病、精神障碍和其他严重事件等压力源。STM中包含的二元应对的具体维度有：压力沟通、支持性二元应对、委托二元应对、消极二元应对和共同二元应对。
2.3 DCM
DCM是Berg等[9]研发，用于了解配偶应对慢性病的过程。DCM表明二元应对在生命的不同阶段是不同的，在处理疾病的不同阶段也会发生变化，应围绕配偶二元压力源相互作用每天展开。此外，从事二元应对的夫妻还受到社会文化因素(文化和性别)以及更近端的背景因素(婚姻关系的质量和慢性病的具体需求)的影响。DCM确定了二元应对的四个维度：不参与、支持、协作和控制。DCM是相对更全面的框架，强调二元应对是一个过程，患者和配偶处于动态调整中并适应外界环境的变化。目前DCM的可接受度和可利用度相对较高。
3.1 二元应对的评估工具
二元应对量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)是2016年Xu等[11]基于STM研发汉化，主要评估应对压力或疾病夫妻的应对策略。DCI共37个条目，采用Likert 5级评分法，总分37～185分。DCI总分111～145 分属正常范围，<111分提示二元应对低于平均值，>145分提示高于平均值。除此之外，还有关系聚焦应对量表、共情反应量表等，但国内对脑卒中的相关研究中，其主要评估工具是DCI，尚缺乏针对脑卒中患者或其配偶的测评工具。后续可结合我国实际情况进行更多相关量表的研发和应用。
3.2 二元应对的影响因素
前期研究[12-14]指出，婚姻满意度高、年龄小等的脑卒中患者二元应对水平相对较高，但缺乏关于不同性别之间二元应对差异的研究。研究[15]指出，再婚的脑卒中患者及其配偶，有宗教信仰、婚龄长的配偶二元应对水平较高，抑郁、低收入、病程长、农民及无职业、身体状况差的脑卒中患者及其配偶的二元应对水平相对较低。目前国内外有关二元应对的影响因素虽有一定的研究，但研究指标受限，研究人群局限，需进一步探索[14]。建议后续研究缩小范围，聚焦脑卒中的发病特点及流行症状，得出更全面的二元应对影响因素，并针对性提出相应的干预措施。
3.3 脑卒中患者及其配偶的二元应对干预
3.3.1干预形式
目前，针对脑卒中患者及配偶的二元应对干预多采用面对面干预、电话干预及面对面与电话相结合的方式。Kim等[16]指出网络教育计划是一种可行且潜在的有效的干预措施，以提高脑卒中患者对疾病的控制感和掌握感。考虑到干预对象及其年龄，研究[17]采用居家访视进行二元干预，但干预时间和频率比较长，耗费大量人力物力，难以在临床推广。脑卒中患者及配偶对面对面干预的接受度较好，但因人力资源不足、距离较远等问题，面对面干预的持续性及可获得性不佳。电话干预具有成本低廉及高效便捷的特点，应用效果较好，可辅助面对面干预。未来可综合面对面、“互联网+”等方式，采取更合适的干预方式。
3.3.2干预措施
3.3.2.1 二元心理干预
国内外二元干预主要集中于心理干预。Terrill等[18]采用二元积极心理干预(positive psychologicalinterventions，PPI)方式，向脑卒中患者及配偶发放积极心理干预活动手册，学习内容为表达感激之情、实践善良活动及培养人际关系等，进行1次简短的面对面培训课程和为期8周的自我管理干预，患者每周至少进行2次单独活动和2次团体活动。结果表明二元PPI可缓解脑卒中患者及配偶的抑郁症状。Robinson-Smith等[19]采用心理教育干预(psychological educational intervention，PEI)方式，由专业的医生、护士或专业心理人员通过定制PEI课程等对20例脑卒中患者及配偶进行家庭访谈等，可提高其二元应对能力，但受其样本量较小等限制，未来研究须开展大样本量的研究，以确定其干预效果。研究[20]指出，配偶在脑卒中患者院外康复护理中表现出较低的生活适应力和疾病护理认知力，建议将二者作为一个整体进行干预。国外研究二元心理干预内容及形式多样新颖，我国二元心理干预研究较少，对具体干预形式及干预频率的研究较少且缺乏创新性。目前研究关注的结局指标较为局限，未来应进一步探讨该干预方式对脑卒中患者再入院率、并发症、生活质量等结局指标的影响，进一步评估二元心理干预的疗效。
3.3.2.2 二元技能培训
技能培训是对脑卒中患者及照顾者进行应对技能的培训。研究[21]表明，脑卒中患者的二元技能培训方法包括康复技能培训和应对技能培训，虽然提出了此干预的重要性，但对配偶的特异性需求评估及干预是否可改善夫妻双方健康结局仍有待探索。Wang等[22]通过家庭干预计划为每位脑卒中患者制定了个性化培训计划，改善了脑卒中患者的身体功能，减轻了配偶照护负担。高玲蕊等[23]通过情景模拟、理论讲解及沟通交流3种方式进行二元技能培训，改善了脑卒中患者的焦虑、抑郁及生活质量。技能培训内容受脑卒中疾病特点的影响，需个性化定制及培训，此外干预频率等仍需进一步探讨。国内研究局限于对脑卒中患者进行常规口头健康教育，少有技能培训，推测原因可能是医疗资源有限和缺乏重视。基于网络的发展，建议开展延续性技能培训，开展纵向研究，定期追踪干预效果，拓宽研究类型是未来的研究重点。
3.3.2.3 其他
沟通可增进双方的理解、支持与良好合作，是夫妻双方二元应对干预中不可或缺的环节。脑卒中的疾病特点，可尝试对脑卒中患者及配偶进行沟通干预。一项[24]meta分析指出，使用教育干预可改善脑卒中患者的身体功能、记忆生活质量和缓解配偶的抑郁症状。另外，还可将共享决策与二元应对模式相结合起来，即由护士和治疗师组成康复训练团队与患者及配偶共同制定康复目标，以利于患者有效参与康复训练的全过程[25]。
脑卒中患者及配偶的二元应对相关理论及干预研究以国外为主，国内尚处于探索阶段，且大多针对慢性病患者或癌症患者，干预措施大多集中于单独对患者进行心理干预、技能培训等常规干预形式，缺乏将患者及配偶作为整体进行干预。二元应对在脑卒中患者的长期康复及治疗中有重要作用，配偶给予患者支持，可以减轻疾病带来的挑战。但相关研究有样本量小、研究指标单一、仅关注短期疗效等局限性，其干预作用仍需进一步验证。同时，现有的二元应对干预缺乏对药物管理、定期随访指导及疾病分型方面的关注。脑卒中发病率连年上升，探索适合脑卒中患者及其配偶的二元应对干预模式，有着重要的临床意义和研究空间。
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