徐水英 赵丽娜 杨 跃
河南省人民医院产科 (郑州 450003)
宫颈机能不全也称为宫颈管内口关闭不全，是指子宫颈在未发生宫缩的情况下因解剖或功能缺陷而无法维持妊娠足月的情况，患者表现出妊娠中晚期无宫缩，宫口逐渐开大，羊膜囊膨出甚至破裂，因此宫颈机能不全是导致早产或复发性晚期流产的主要因素，虽然胎儿无明显异常，但会给孕妇造成较大的身心创伤[1- 2]。目前临床中多给予宫颈机能不全孕妇在孕13～16周或以往流产的孕周前行宫颈环扎法治疗，对解剖缺损部位进行修复，通过环形缝合加固宫颈，促使宫颈口闭合，避免胎膜膨出或破裂，达到保胎的效果，并在产妇邻近预产期或出现宫缩时拆线，以顺利分娩[3- 4]。但随着宫颈环扎术在临床中的推广和使用，有学者指出[5]，多数宫颈环扎术患者存在严重的焦虑和抑郁情绪，自我管理行为减少，进而影响手术效果和预后。因此需要给予宫颈环扎术患者有效的干预措施，以改善疗效。主要照顾者作为患者的主要陪伴者，其所提供有效信息支持对于患者的手术疗效和康复均有重要作用[6]。视觉传达理论是在大众视觉心理的基础上给予的干预措施，其将某些抽象信息转化为图片、影片等视觉元素，并通过有序的排列，形成视觉化语言，加深学习者的记忆，提高传播效果[7- 8]。而思维导图是一种可有效组织和编排单调信息的工具，其可将信息具体化为发散思维模式，提高信息的整体度，帮助理解[9]。本文分析了基于视觉传达理论的照顾者思维导图教育的临床应用效果。
1.1 一般资料
选取2018年1月—2020年1月在我院顺利完成宫颈环切手术的116例患者及主要照顾者为研究对象，采用简单随机法将其分为对照组和观察组，各58例。对照组患者的年龄23～39岁，平均(34.34±2.32)岁，孕次1～4次，平均(2.56±0.45)次，初产妇41例，经产妇17例，宫颈长度2～3 cm，平均(2.34±0.31)cm。观察组患者的年龄25～39岁，平均(33.86±2.47)岁，孕次1～4次，平均(2.41±0.34)次，初产妇43例，经产妇15例，宫颈长度2～3 cm，平均(2.40±0.35)cm。对照组主要照顾者中男16例，女42例，年龄为37～46岁，平均(40.56±4.49)岁，学历为初中12例，高中18例，中专7例，大专15例，本科5例，研究生1例。观察组主要照顾者中男18例，女40例，年龄为35～48岁，平均(41.42±4.95)岁，学历为初中11例，高中17例，中专8例，大专16例，本科4例，研究生2例。2组可行比较，本研究已经通过我院伦理委员会批准(伦理批件号：20171202)。
宫颈机能不全的诊断标准：依据美国妇产科医师协会(2014年)[10]中相关标准，①≥1次妊娠中期无痛性宫颈扩张致晚期流产/早产；
②晚期流产/早产前妇科检查发现无宫缩性宫颈扩张；
③单胎妊娠34周前存在自然早产史，单胎妊娠24周前超声测量宫颈长度不足2.5 cm；
④既往有宫颈环扎失败史。
纳入标准：①年龄≥18周岁者；
②患者及主要照顾者均有正常沟通交流能力者；
③患者及主要照顾者均具备初中及以上学历者；
④自愿签署知情同意书者。
排除标准：①主要照顾者为专业护理人员者；
②既往有宫颈手术史者；
③认知功能障碍的患者或主要照顾者。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者出院前1天给予患者及其主要照顾者开展宫颈环扎手术常规出院宣教，采用面对面宣教的形式，内容包括术后康复锻炼、营养指导、日常生活指导等，并指导患者定期来院复查，出院后第1周、1个月、3个月均由责任护士开展电话随访，了解患者的术后情况，针对存在问题给予相关指导。
1.2.2 观察组 ①成立小组：成员包括1名主任护士(统筹管理)、2名专科护士(设计和制作思维导图)、1名副主任医师(顾问)、1名主治医师(提供技术支持)、3名主管护师(居家康复护理实施)。由小组成员创建“关爱之家”的微信群，并负责日常维护，在患者入院后第1天给予面对面健康教育时将患者的主要照顾者加入微信群内，并在群内定期推送健康教育的相关资料。②视觉化思维导图的设计和制作：通过系统学习和文献检索，结合我院实际情况，听取顾问的意见，搜索关键字，形成以“宫颈环切手术主要照顾者教育”为中心关键词，进一步发散出术前、手术日、手术后1～3天、饮食指导、出院指导，共5个二级分级，由二级分级再深入发散至三级、四级分支的思维导图手绘版，然后由组内成员使用XMind 8.0软件绘制为插入视觉化图片的思维导图，经过院内外专家审核后形成最终版本。思维导图结构框架见图1。③思维导图培训：由专科护士对3名主管护师进行培训，并开展模拟演练，针对演练中存在的问题进行点评和标准化。同时患者的主要照顾者应在入院第1天和出院前1天的宣教中增加思维导图相关知识、使用方法和简介等宣教。④思维导图应用：入院后第1天晚6:30～7:30由组内成员在微信群内推送思维导图，指导主要照顾者学习各项内容，并给予患者相应指导，并在群内开展沟通。患者出院后第7天由组内成员开展家庭访视，与患者独处，并了解主要照顾者学习思维导图后对其的知道效果，与主要照顾者沟通来自于患者的反馈和思维导图使用中存在的问题，向主要照顾者演示如何向患者开展图文结合宣教，之后确保每月1次开展家庭方式。⑤质量控制：在微信群内新建“珍爱行动”的群相册，每周每名主要照顾者均在相册内上传患者的康复微视频，组内成员对不足之处进行纠正，对规范的患者配上文字说明推送在群内。同时在群内新建“共同参与”的群相册，鼓励有想法的主要照顾者结合自己的照顾心得绘制思维导图，并上传。干预过程中组内成员结合反馈问题和主要照顾者的意见，并不断细化和完善思维导图分支，并及时共享。
图1 框架结构
1.3 观察指标
1.3.1 照顾负担评分 量表包括个人负担(44分)和责任负担(44分)，共2个维度，总分为88分，分数越高说明照顾负担越重。
1.3.2 家属照顾能力测量表(family caregiver task inventory，FCTI)评分 该量表的信度为0.87，效度为0.93，共5个分量表，共计25个条目，均采用Likert- 3级评分法，分数越高说明照顾能力越佳。
1.3.2 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)评分 量表共包括20个条目，均采用Likert- 4级评分，将总分换算为百分制，分数越高说明焦虑程度越重。
1.3.3 抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)评分 量表共包括20个条目，均采用Likert- 4级评分，将总分换算为百分制，分数越高说明抑郁程度越重。
1.3.4 健康行为评分 使用我院自行编制的宫颈环扎术患者健康行为调查问卷开展调查，共5个维度，分数越高说明健康行为越佳。
1.3.5 妊娠结局 包括流产、早产、胎膜早破、感染、足月分娩产。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件包分析数据，计量资料和计数资料组间比较分别采用t检验和卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组主要照顾者的照顾负担评分比较
干预后较干预前2组主要照顾者的各项照顾负担评分均降低，且观察组较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组主要照顾者的照顾负担评分比较 (n=58，分)
2.2 2组主要照顾者的FCTI评分比较
干预后较干预前2组主要照顾者的各项FCTI评分均降低，且观察组较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组主要照顾者的FCTI评分比较 (n=58，分)
2.3 2组患者的焦虑、抑郁水平比较
干预后较干预前2组患者的SAS、SDS评分均降低，且观察组较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者的焦虑、抑郁水平比较 (n=58，分)
2.4 2组患者健康行为评分比较
干预后较干预前2组患者的各项健康行为评分均升高，且观察组较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者健康行为评分比较 (n=58，分)
2.5 2组患者妊娠结局比较
观察组患者的流产、感染的发生率低于对照组，观察组患者的足月分娩产的发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组患者妊娠结局比较 [n=58，n(%)]
宫颈环扎术是临床治疗宫颈机能不全的有效手段，但围术期及术后对患者提供有效的护理干预也是提高手术疗效，改善妊娠结局的重要途径[11]。既往有研究显示[12]，宫颈环扎术患者多因存在宫颈机能不全而对反复流产产生恐惧心理，担心手术效果不佳，因此常存在焦虑和抑郁等负性情绪。同时我国范围内多数群体对于宫颈机能不全和宫颈环扎术的相关知识较为匮乏，这在一定程度上也不利于患者的术后管理和遵医行为，进而影响临床疗效[13]。而患者在进行宫颈环扎术后需要长期居家保胎，这对其健康行为和自我管理能力均提供了较高的要求。主要照顾者作为与患者密切接触的人群，其对于宫颈环扎术患者而言不仅承担着调整心理状态的工作，还需要承担健康教育和护理干预工作，同时也需要在长期干预中帮助患者提升自我管理能力，因此主要照顾者对于宫颈环扎术患者的临床疗效和妊娠结局有重要影响，提示临床中应当加强对主要照顾者的宣教，通过提升主要照顾者的管理能力，达到改善宫颈环扎术患者临床疗效和妊娠结局的效果[14-15]。
视觉传达理论是将抽象信息转化为图片等视觉化形象，使信息更加生动直观，可有效吸引学习者的注意力，提升传播效果[16]。本文研究结果显示，干预后较干预前2组主要照顾者的各项照顾负担评分、FCTI评分均降低，且观察组较低。本研究中以思维导图的形式将宫颈环扎术患者入院后、手术当日、手术后、饮食和出院等各个部分的注意事项疏导并构建为知识架构，通过关键词将知识要点进行归纳和提炼，提升了知识的直观性，能够帮助主要照顾者把我照护过程中的重点，并通过二级、三级等分支进行深度解析，同时各个部分的解析中还借助图片呈现，可以提升主要照顾者的有意义记忆，提升记忆效果[17-18]。其次，本文研究结果显示干预后较干预前2组患者的SAS、SDS评分均降低，且观察组较低，干预后较干预前2组患者的各项健康行为评分均升高，且观察组较高。观察组的主要照顾者提升了照护能力，缓解了自身的负担情绪，因此能够给予宫颈环扎术患者更多的社会支持，不仅从心理上帮助患者改善情绪，还能够从健康管理上影响患者的管理行为，主要照顾者通过将疾病将相关知识和健康行为传递给患者，对患者开展持续性干预，能够激发患者的积极行为，提升自我管理能力和信心，进而缓解了患者的负性情绪，提高了管理依从性和健康行为[19- 20]。同时本文结果显示通过对主要照顾者教育效果的提升，改善了患者的健康行为，能够获得较佳的妊娠结局。
综上所述，宫颈环扎手术患者的主要照顾者采用基于视觉传达理论的照顾者思维导图教育能够有效缓解其照顾负担，提升照顾能力，进而缓解患者的负性情绪，提高其健康行为，改善妊娠结局。
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