常 林，阚天燕，马 倩，康 楠，王明秋，高小芳，李晓娟，马春霞
机械通气(MV)是指将器械(主要是呼吸机)应用于自然通气出现障碍和(或)氧合功能出现障碍的患者，以恢复有效通气并改善氧合的方法[1]，现广泛应用于ICU各种危重患者的临床治疗中。机械通气患者一般处于完全或近乎完全的制动状态，各种营养状况和生理功能均较差，严重影响肌蛋白的合成与分解[2]，更容易出现肌力下降[3]等并发症，最终导致机械通气时间延长及ICU获得性衰弱(ICU-AW)等的发生[4]。有研究报道早期康复运动能减少机械通气患者ICU-AW的发生、缩短机械通气时间、降低病死率、增加肌肉力量[5]。但因患者病情危重、医护人员早期康复运动知识缺乏等因素的影响，其在临床的开展情况并不乐观[6]。本研究在此前提下自行设计可调节式床旁活动桌(国家实用新型专利201520986414.6)，应用于ICU机械通气患者早期康复训练，取得了较好的临床效果。
1.1 一般资料：选取2021年1月至12月机械通气患者30例作为试验组，2020年1月至12月机械通气患者30例作为对照组。
1.1.1 纳入标准：①患者年龄≥18岁；
②患者意识清楚；
③患者入住ICU时间>24 h，机械通气时间>24 h，预计机械通气总时间≥1周；
④患者呼吸指标稳定[稳定的血氧饱和度、吸入氧浓度≤55%、呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O]。
1.1.2 排除标准：①意识不清、谵妄、昏迷和严重神经功能障碍者；
②有神经肌肉疾病、缺血性卒中、活动性出血、颅脑损伤、动脉瘤等患者；
③颈椎骨折、髋骨骨折患者；
④四肢缺陷患者；
⑤预计6个月的病死率大于50%；
⑥躁动不安，不能配合早期活动者。本研究均获得患者及家属的知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 对照组：在机械通气第2 d，进行常规床上活动，包括每2个小时翻身拍背1次、肌肉按摩、床上肢体屈伸运动、挤捏小腿腓肠肌、活动四肢关节及踝关节活动背屈60～90°，髋关节活动屈曲130～140°。每日床上坐起2次，每次20 min。坐起前给予充分吸痰，将床头抬高至90°，保证各种管路保持通畅，无折叠、牵拉，责任护士全程保障患者的安全。
1.2.2 试验组：在完成常规床上活动(与对照组相同)后，经医生风险评估，完成每日床旁坐起2次，每次20 min，耐受者可逐渐增加坐起时间，最长不超过1 h。具体实施方法：床旁坐起前由责任护士为患者进行充分吸痰，在生命体征稳定的前提下，由责任护士调整患者的呼吸机管路、静脉输液管路、胃管、导尿管、各类引流管等，以及心电监护、中心静脉压、有创动脉血压等各类监测导线的位置，确保患者活动的过程中无逆流并防止因牵拉而发生不良事件。由2名护士协助患者于床上坐起，保持30 s。由3名护士协助患者移至床边，其中1名护士负责搀扶双上肢，1名护士负责移动双下肢，另1名护士负责保护各种管路，向放置床旁桌的一侧缓慢转体90°，双腿下垂端坐，根据患者的身高适当在双脚下垫软枕进行支撑，打开靠背板，将床旁桌推至患者身前，进行固定。
1.2.3 床旁坐起的安全保障:评估患者一般状况， 包括患者的自我感受及耐受程度、呼吸、心率、血压、血氧饱和度等心电监护的各项指标，以及呼吸频率、 PEEP、吸入氧浓度等呼吸机参数，判断患者是否可以继续进行活动。责任护士随时评估患者压疮、跌倒坠床及意外拔管的风险，活动时至少要有1名护士在旁观察，及时处理可能发生的任何情况[7]。
1.2.4 床旁坐起的中止标准:①心率<40 次/min或>130 次/min；
②平均动脉压<65 mmHg或>110 mmHg；
收缩压<80 mmHg或>180 mmHg；
③呼吸≥ 30次/min；
④血氧饱和度<88% ；
⑤其他，如患者烦躁，有跌倒、坠床、兴奋、躁动、焦虑等指征。
1.3 观察指标
1.3.1 MRC评分：MRC肌力评分(MRC-score)是判断患者肌力恢复的有效指标，也是诊断ICU获得性衰弱的金标准。该评分表共含肩部收展、肘部屈伸、髋关节屈伸、腕部屈伸、踝关节屈伸与膝关节屈伸6个项目，分为12个肌肉群，每个肌肉计分范围为0至5分，总分60分。0分提示四肢瘫痪，60分提示肌力正常，48分以下则ICU-AW诊断成立[8]。
1.3.2 Barthel指数(BI)：Barthel指数评分表适用于功能障碍病人的日常生活能力评定，满分为100分。该量表包括进食、洗澡、修饰等10项内容[9]。Barthel指数小于20分为严重功能缺陷，生活完全需要依赖；
20至40分为生活需要很大帮助；
40至60分为生活需要帮助；
大于60分为生活基本自理。
1.3.3 急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)：APACHEⅡ目前被广泛应用于重症监护病房，是最具权威的危重病病情评价系统[10]。APACHEⅡ由急性生理学评分、慢性健康状况评分及年龄评分3部分组成。急性生理学评分每项分值为0～4分，总分值为0～60分；
年龄分值0～6分；
慢性健康状况评分分值2～5分；
APACHEⅡ总分值为0～71分。得分越高说明病人病情越严重、越复杂，病死率也越高[11]。
1.3.4 机械通气时间：通过比较2组患者机械通气时间来确认效果。
2.1 2组机械通气患者一般资料的比较：2组机械通气患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者一般资料比较
3.2 2组患者MRC评分、Barthel评分、APACHEⅡ评分和机械通气时间比较：2组患者MRC评分、Barthel评分、APACHEⅡ评分和机械通气时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组患者各项指标的比较
此款早期床旁可调节活动桌造型符合人体工学设计原理，功能位固定患者的躯体，安全、舒适、简便、适用、易调整，能适应危重症患者的早期离床活动，最大限度确保重症患者坐、立、行的安全，应用后患者取得了满意的康复效果。借助床旁活动桌实施机械通气患者的早期活动，能够促进肺充分复张，减少重症患者脱机延迟、脱机困难的发生，增强肌肉运动能力，恢复关节和肌肉的伸缩能力[12]，帮助重症患者早期康复，从而提高重症患者的早期离床率，增强危重症患者战胜疾病的信心，具有安全性和可行性，为机械通气患者早期规范化活动提供了参考依据[13]。但由于机械通气患者通常会受镇静药物影响而活动减少，临床应加强对患者的镇静、镇痛管理以确保早期活动措施正常进行[14]；
同时本研究样本量较小，未来仍需更多大样本、长期追踪的随机对照研究以进一步验证可调节床旁活动桌的应用效果。