于红蕾，赵香君，田利华
近年来，因饮食习惯、生活方式的改变，以及蛋白质摄入量的增加，嘌呤代谢紊乱现象加重，使得痛风性关节炎发病率有逐年增加及年轻化的趋势[1]。痛风性关节炎是尿酸盐在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的炎症反应，是嘌呤代谢紊乱所致全身性疾病在关节上的表现，典型特点为急性发作、单关节或小关节受累，其中75%以上初始是第一跖趾关节受累，后可多关节受累，表现为关节活动受限，病变关节及其周围软组织红肿热痛；
常于夜间，在劳累、高嘌呤饮食、受凉、关节局部损伤、酗酒、感染等诱因下发作[2]。因痛风性关节炎患者早期影像学及临床表现均无特异性，加之基层医院和社区医生对该病认识不足，尤其是对早期血尿酸变化及影像学骨质呈穿凿样缺损改变认识不足，使得在疾病早期误诊情况时有发生[3-4]。我院2019年2月—2021年4月收治痛风性关节炎12例，均由乡镇医院及社区卫生服务中心转诊而来，外院诊治期间均有误诊发生，现回顾性分析该12例的临床资料，分析产生误诊的原因及防范误诊措施，以期减少此类误诊事件的发生。
1.1一般资料 本组12例中男11例，女1例；
年龄22～58岁，平均47.2岁，其中22～30岁者3例、31～50岁者6例、51～58岁者3例；
病程6～18个月。合并高脂血症5例，糖尿病2例，冠心病1例；
体型肥胖8例，中等体型4例；
文化程度：小学及初中7例，高中及以上5例；
均居住于农村或城乡接合部。发病部位：第一跖趾关节9例，跗骨间关节4例，踝关节2例，膝关节1例，肘关节1例；
发作时间：夜间6例，晨起时4例，其他休息时间2例；
初次发病就诊乡镇医院3例，就诊社区卫生服务中心9例。11例有长期饮酒史，7例平素喜食海产品，5例平素睡眠欠佳。均否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史，否认手术、外伤及输血史，无长期大量使用利尿剂者。
1.2症状体征 本组主要表现为受累关节不同程度红肿热痛，疼痛在24 h内达高峰，1周后多可自行缓解，多关节疼痛5例，关节僵直畸形1例，发热4例(37.4～37.6 ℃)，受累关节活动明显受限；
腰椎生理曲度尚可，棘间、棘旁及小关节压痛不明显，四肢肌力、肌张力正常，腱反射等称，病理反射未引出。均未发现痛风石。
1.3实验室检查 本组查血白细胞计数升高5例[(32～45)×109/L]，中性粒细胞百分比升高4例(0.79～0.82)，C反应蛋白升高4例(35.62～61.47 mg/L)，红细胞沉降率增快2例(20和22 mm/h)；
查抗核抗体谱、风湿相关检测、肝功能、血尿酸等均在正常范围。
1.4影像学检查 12例心电图、胸部X线检查均未见异常。12例受累关节X线示仅5例关节间隙狭窄、边缘增生钙化、软组织肿胀，余无明显异常。
1.5误诊误治情况 12例根据发病时的症状及相关检查结果，初步诊断为类风湿性关节炎7例，骨性关节炎5例。初步诊断为类风湿性关节炎7例予以非甾体类抗炎药及雷公藤治疗，疼痛症状可一定程度缓解，但再发时疼痛如前；
初步诊断为骨性关节炎5例予活血化瘀类药物治疗后效果欠佳。
2.1确诊经过 本组12例按初始诊断治疗效果不佳，加之症状反复发生，遂就诊我院，详细询问病史，发现11例有长期饮酒史，7例平素喜食海产品，8例体型肥胖，男性多，仔细查体后，有突然发作的单关节或多关节红肿热痛表现，怀疑痛风性关节炎可能，多次测血尿酸均≥420 μmol/L(482～1125 μmol/L，平均为587 μmol/L)，X线检查发现病变部位骨质呈穿凿样缺损改变9例，3例行关节镜检查发现关节滑囊液中有大量尿酸盐结晶。遂确诊为痛风性关节炎。误诊时间为2个月～1年。
2.2治疗及预后 诊断明确后建议患者低嘌呤、低脂、优质蛋白饮食，适当饮水，每日>2000 ml。同时予洛索洛芬钠片(迪沙药业集团有限公司，国药准字H20050437)60 mg口服，每日3次；
苯溴马隆(宜昌东阳光长江药业股份有限公司，国药准字H20040348)50 mg口服，每日1次；
别嘌醇片(广东彼迪药业有限公司，国药准字H44021368)50 mg口服，每日1次。并予针灸、电针、挑治、刺络等物理疗法。治疗1个月后，患者关节症状逐渐减轻，随访半年，血尿酸恢复正常。
3.1疾病概述及临床特点 痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸升高引起组织损伤的一组疾病，好发于中老年男性[5]。据高尿酸产生的机制不同，痛风可分为原发性和继发性2种。原发性痛风是一种遗传性代谢障碍性关节病，为嘌呤代谢紊乱所致，40岁左右为高发年龄。继发性痛风常见于血液病、慢性肾炎、高血压肾病等致肾功能减退，但发展为痛风性关节炎少见。有研究显示，痛风发病与环境、种族、遗传等因素有关[6]。
痛风性关节炎是因尿酸盐在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的炎症反应，典型特点为急性发作、单关节或小关节受累，其中以第一跖趾关节受累为主，后可多关节受累，常有关节活动受限，病变关节及其周围软组织红肿，可伴剧痛及低热、头痛、乏力等症状，疼痛高峰一般为3～5 d，1周左右可完全缓解，发作间歇期无临床症状，常发生于30～50岁男性[7]。本组中男11例、女1例，31～50岁者6例，占50.00%，多关节疼痛5例，第一跖趾关节受累9例，夜间发病者6例，符合文献报道特征。
3.2诊断及鉴别诊断 关于痛风性关节炎的诊断多采用美国风湿病学会制订的标准[8]：①1次以上的急性关节炎发作史；
②症状在发作1 d内迅速达高峰；
③受累关节表面红肿；
④第一跖趾关节疼痛或肿胀；
⑤单侧第一跖趾关节发作；
⑥单侧跗骨间关节受累；
⑦痛风石存在或可疑存在；
⑧高尿酸血症；
⑨X线示非对称性单关节肿胀及不伴浸润性骨质破坏的囊状骨缺损；
⑩发作期关节液中见尿酸盐结晶；
发作期关节液细菌培养阴性。具备上述11项中至少5项或关节液内找到尿酸盐结晶或镜下检出痛风石内含有尿酸盐结晶即可明确诊断。痛风性关节炎的主要检测指标是血尿酸，其水平>420 μmol/L是临床诊断的重要指标，此外红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、白细胞计数等也对本病有很好的辅助诊断作用，再结合受累关节红肿热痛的临床症状及影像学表现即可初步诊断，但最终确诊还应依据病理学检查及关节镜活检或关节积液尿酸盐结晶检测[9]。
痛风性关节炎主要应与类风湿关节炎、风湿性关节炎、化脓性关节炎等鉴别。本组初步诊断为类风湿性关节炎和骨性关节炎，现结合文献分析痛风性关节炎与类风湿性关节炎和骨性关节炎鉴别要点如下:①绝大多数痛风性关节炎患者为中年男性，而类风湿性关节炎患者多为青中年女性，男女比例约为1∶3。痛风性关节炎起病急，关节红肿热痛，疼痛剧烈，以夜间发作明显；
类风湿性关节炎起病缓慢，晨僵明显，无明显疼痛间歇性。痛风性关节炎受累关节以足部第一跖趾关节最常见，而类风湿性关节炎多呈对称性发作，多累及手足近端小关节，关节肿胀成梭形。痛风性关节炎骨质破坏呈穿凿样，边缘清晰，而类风湿性关节炎以关节面边缘虫蚀样改变为主。痛风性关节炎晚期关节有明显变形时，关节尚可活动；
而类风湿性关节炎晚期关节畸形时，关节常有明显功能障碍。痛风性关节炎病理特征为针状尿酸盐结晶，而类风湿性关节炎病理特征为纤维蛋白样坏死。类风湿关节炎类风湿因子多阳性，血尿酸水平不高，而痛风性关节炎恰恰相反[10]。②痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积于关节或关节周围组织而引起的关节病损，早期主要表现为关节炎症改变，男性患者多见，首发部位多为第一跖趾关节，实验室检查常有血尿酸升高;而骨性关节炎是因疾病、创伤、活动过度或磨损和撕裂等因素造成的软骨损伤，以中老年女性患者多见，常见部位为膝关节、腰椎、第一腕掌关节，可有关节肿胀、压痛，活动功能受限，X线检查可见关节间隙不对称或变窄、边缘唇样增生或骨刺形成，查血尿酸不高[11]。
3.3误诊原因分析
3.3.1对痛风性关节炎认识不足：部分基层医生对痛风性关节炎缺乏足够的认识，对其发病规律和特点认识不足[12]。痛风性关节炎以30～50岁男性多见，饱餐、饮酒、劳累可诱发，夜间高发，疼痛高峰约48～72 h，以趾、跗、跖、踝、膝等下肢单关节为好发部位，因关节疼痛较剧烈而活动受限，关节周围软组织明显红肿热痛，发作持续数天至数周后症状可自行缓解，查血尿酸多见升高。若部分基层接诊医生对上述痛风性关节炎特点不够熟知，接诊此类患者时就容易发生误诊。
3.3.2过分依赖血尿酸检查，对其变化认识不足：当痛风性关节炎急性发作时机体肾上腺皮质激素分泌过多，促进尿酸排泄，加之血尿酸水平受饮食、年龄、性别、肥胖程度、利尿药物等因素影响，有时会造成血尿酸正常或短暂性偏低。有研究发现部分急性痛风性关节炎患者血尿酸水平不高[13]。因痛风性关节炎发病时血尿酸水平不一定升高，故不能单纯以血尿酸超过正常值作为诊断的必要条件。本组就诊之初查血尿酸均在正常范围，使得接诊医生未考虑痛风性关节炎的可能，导致误诊的发生。
3.3.3过分依赖X线检查，被早期影像表现所麻痹：在痛风性关节炎发作早期，影像学表现明显迟于临床症状出现，X线检查仅有软组织肿胀，受累关节骨质未破坏。只有痛风性关节炎反复发作，才发生软骨下骨质及骨髓内痛风石沉积，骨质破坏出现不整齐甚或糜烂状，呈穿凿样缺损表现。故早期单凭X线检查较难诊断，因此在受累关节未出现特有的骨质呈穿凿样缺损表现前，不能盲目排除本病[14]。本组5例就诊时行受累关节X线检查示关节间隙狭窄、边缘增生钙化、软组织肿胀，接诊医生以此诊断为骨性关节炎导致误诊。
3.3.4早期未行特异性检查：基层医院因条件所限或基层医生关节穿刺技术不熟练，未及时行关节组织活检，是造成本病误诊的原因之一[15]。本组早期均未行关节镜活检使得诊断延误。
3.3.5初始治疗有效误导诊断：抗风湿治疗能使大部分痛风性关节炎患者发作期症状缓解，起到对症治疗的效果，若接诊医生被此假象迷惑，不作动态观察及全面分析，就会造成误诊的发生[16]。本组初步诊断为类风湿性关节炎7例予非甾体类抗炎药及雷公藤治疗后疼痛症状一定程度缓解，或是自行缓解，接诊医生误认为是治疗有效，导致误诊。
3.4防范误诊措施 应加强对痛风性关节炎的认识，熟知其发病原因、发病规律和典型特征，对于中年男性以夜间突发急性非对称性第一跖趾关节等下肢单关节红肿热痛症状就诊，24 h内疼痛程度达高峰，诱因为受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食等，应考虑痛风性关节炎可能[17]。认识血尿酸水平变化在痛风性关节炎发病过程中的意义，知晓不能以单次血尿酸超过正常值作为诊断痛风性关节炎的必要条件，应将发作期、缓解期多次测量血尿酸水平作为诊断依据。对于早期未出现典型影像学表现者，也不要轻易排除本病诊断，应全面分析病情，借助其他检查手段或长期观察，以及早确诊[18-19]。对于初始治疗有效者，亦应动态观察，防止被治疗有效的假象所麻痹。若医院条件允许，可及早行关节镜活检，有利于本病确诊。
3.5治疗及预后 痛风性关节炎急性发作期可用秋水仙碱、非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗。秋水仙碱虽见效快但胃肠道反应明显，糖皮质激素停药后易复发，故目前主张先采用非甾体类抗炎药治疗，无效时再用糖皮质激素或秋水仙碱治疗。急性发作停止后患者的主要治疗目的是降尿酸，对尿酸排泄少者可用促进尿酸排泄药物如苯溴马隆，尿酸排泄多者需加用抑制尿酸生成药物如别嘌醇，但应用时应定期复查肝肾功能，肝肾功能不佳者慎用[20]。同时辅以针灸等物理疗法，对改善病情有积极的协同作用。本组诊断明确后予非甾体抗炎药洛索洛芬钠片、促进尿酸排泄药物苯溴马隆、抑制尿酸生成药物别嘌醇片治疗，并予针灸、电针、挑治、刺络等物理疗法。治疗1个月后，患者关节症状逐渐减轻，随访半年，血尿酸恢复正常。
总之，痛风性关节炎早期症状不典型，影像学可无骨质呈穿凿样缺损改变，血尿酸可不高，易误诊。熟知痛风性关节炎发病规律和典型特征，详细询问病史，认真鉴别诊断，对疑似患者应动态多次测量血尿酸水平并行影像学检查，必要时还可加行关节镜活检，以及早明确诊断。
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