宋艳静，魏亚楠，荆 华
乳腺癌作为女性最为常见的恶性肿瘤，已成为威胁其健康的主要原因[1]。2020年全球女性乳腺癌新确诊病例超过230万例，死亡病例超过68万例[2]。研究显示，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势[3]。由于治疗技术的进步，乳腺癌病人生存率提高，但长期的治疗也造成了诸多不良影响，如疼痛、心理困扰、焦虑、抑郁情绪及生活质量的降低等[4-5]。另外，不容忽视的是乳腺癌病人的手术治疗会损害其女性独有的特征[6]，由此造成病人病耻感的产生及多方面的身心问题[7]。家庭复原力也被称为家庭韧性，是个体面对危机时通过家庭发挥作用，从而适应压力和从逆境中恢复的能力[8]。家庭复原力有助于缓解创伤性事件对于家庭成员心理健康和行为结果的不利影响[9-10]。心理弹性是个体面对困难、挫折时能够采用积极的情绪和应对策略迅速恢复，且能够保持正常的心理功能以灵活适应外界多变环境的能力[11-12]。良好的心理弹性能够使个体在面对逆境时积极调动内外资源以应对压力，从而避免个体陷入负性情绪[13]。以往研究表明，心理弹性、家庭复原力均与病耻感呈负相关[14-15]。但这些研究或仅针对2型糖尿病病人[16]，或缺乏对各变量影响机制的探讨[15,17]。本研究以乳腺癌病人术后病耻感为研究点，从家庭复原力、个体心理弹性角度探究对于术后病耻感的影响路径，以期为降低乳腺癌病人术后病耻感、提升其生活质量提供参考和借鉴。
1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021年2月—2022年2月在河南省人民医院乳腺外科接受化疗的乳腺癌病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；
②经病理学检查确诊为乳腺癌；
③意识清晰，能够自行或在他人的指导下理解并完成问卷；
④知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或重大疾病的病人；
②中途退出的病人。
1.2 调查工具
1.2.1 一般人口学资料调查问卷 一般人口学资料调查问卷由研究者根据研究内容自行设计，主要包括乳腺癌病人年龄、婚姻状况、子女数量、居住地、家庭人均月收入、医保类型、主要照顾者、文化程度、工作状态、手术类型。
1.2.2 家庭复原力问卷 使用卜彤等[18]自编的家庭复原力问卷对病人的家庭复原力进行测量，该问卷包含20个条目，分为坚毅性、支持性、和睦性和开放性4个维度，采用Likert 5级评分法，1～5分依次代表“非常不符合”“基本不符合”“不确定”“基本符合”“非常符合”，总分20～100分，得分越高则表明家庭复原力越强。本研究中该问卷的Cronbach′s α系数为0.932，信效度良好。
1.2.3 心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 由美国学者Connor等[19]在2003年编制完成，国内学者Yu等[20]对其进行汉化，该量表包含坚韧、力量和乐观3个维度，共计25个条目，各条目采用Likert 5评分法，“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”分别计0～4分，总分为0～100分，得分越高表明心理弹性水平越高。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.937。
1.2.4 社会影响量表(Social Impact Scale,SIS) 采用Pan等[21]汉化的社会影响量表对乳腺癌病人病耻感进行评定。该量表共分为4个维度(社会排斥、经济歧视、社会隔离、内在羞耻感)共计24个条目，采用4级评分法：“极为同意”计4分，“同意”计3分，“不同意”计2分，“极为不同意”计1分。总分24～96分，得分越高说明感知到的病耻感越强。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.924。
1.3 调查方法 为确保问卷填写的完整性与准确性，调查前对乳腺癌病人进行统一指导。调查人员详细阅读并了解调查问卷的内容，采用统一的指导语解释此次调查的目的、意义以及问卷填写注意事项；
问卷当场发放，病人独立匿名填写，当场收回。本研究共发放问卷350份，回收有效问卷320份，有效回收率为91.43%。
2.1 乳腺癌病人一般资料 本研究所调查的320例乳腺癌病人均为女性，年龄为(50.46±7.83)岁。病人婚姻状况、子女数量、居住地等一般资料详见表1。
表1 乳腺癌病人一般资料(n=320)
2.2 乳腺癌病人心理弹性、家庭复原力与病耻感得分(见表2)
表2 乳腺癌病人心理弹性、家庭复原力与病耻感得分(n=320) 单位：分
2.3 乳腺癌病人心理弹性、家庭复原力与病耻感相关性分析(见表3)
表3 乳腺癌病人心理弹性、家庭复原力与病耻感相关性分析(r值)
2.4 中介效应分析 以家庭复原力为自变量、心理弹性为中介变量、病耻感为因变量构建结构方程模型(见图1)。结果显示：各指标拟合良好，见表4。采用Bootstrap法重复进行5 000次抽样，结果显示95%置信区间(CI)上下限均未包含0，间接效应显著，因此乳腺癌病人心理弹性在家庭复原力与病耻感间起部分中介作用。家庭复原力显著负向预测病耻感(β=-0.41,P<0.01)，显著正向预测心理弹性(β=0.39,P<0.01)，心理弹性显著负向预测病耻感(β=-0.32,P<0.01)。因此家庭复原力对病耻感的直接效应为0.41，间接效应为0.39×0.32=0.12，总效应为0.53，间接效应占总效应的比例为22.64%(0.12/0.53)，见图1。
图1 乳腺癌病人心理弹性在家庭复原力与病耻感间的中介效应图(e1～e13为残差项)
表4 中介效应模型拟合指标
3.1 乳腺癌病人家庭复原力、心理弹性及病耻感现状分析 本研究结果显示，乳腺癌病人家庭复原力得分为(59.55±13.16)分，处于中等偏上水平，与张瑞芹等[22]的研究结果(60.27±12.49)分较为一致。其原因可能在于本研究的病人家庭支持力强，病人自身渴望恢复家庭角色，心理承受能力与抗压能力较强。临床医护人员应在乳腺癌病人术后阶段联合其家庭力量，给予病人更多支持，提升其心理抗压能力。本研究结果发现，乳腺癌病人心理弹性得分为(49.66±16.58)分，低于于雅等[23]的研究结果(62.27±12.61)分。原因可能为于雅等[23]纳入的研究对象为育龄期乳腺癌病人，且65.7%的病人年龄在22～40岁，这一时期的女性往往需要承担子女、母亲等多重责任，会更为积极地应对疾病，心理弹性得分更高。本研究结果显示，乳腺癌病人病耻感得分为(60.34±12.24)分，略高于郑春娆等[24]研究中(56.58±11.98)分，原因可能为本研究所调查的病人中，86.56%的病人家庭人均月收入位于4 000元及以下，由于临床抗肿瘤治疗费用较高，病人面临沉重的经济负担，这也使得病人内心病耻感更强烈，得分较高。医护人员应提供更多的情感支持帮助病人正视疾病。
3.2 乳腺癌病人家庭复原力、心理弹性和病耻感的关系 本研究结果显示，乳腺癌病人家庭复原力与心理弹性呈正相关，表明当乳腺癌病人家庭复原力越强时，其心理弹性水平越高。本研究结果与国内相关研究[25]结果具有一致性，即在病人家庭遭遇逆境时，较强的家庭复原力能够使其保持较好的适应状态，尤其是以坚韧、积极的态度对待压力性事件，表现出更强的心理弹性，以保持或恢复相对稳定的心理和身体功能[19]。同时本研究结果显示，乳腺癌病人家庭复原力、心理弹性均与其病耻感呈负相关，表明乳腺癌病人家庭复原力、心理弹性水平越高，则其病耻感越低，与张全英等[15,17]的研究结果相符合。乳腺癌病人经过手术治疗，虽延长了生存时间，但病人也面临着自身外在形象的改变、呕吐、脱发等诸多不良反应，尤其是病人术后害怕他人注视，极易出现病耻感[17]。家庭复原力能够为病人提供关怀与支持，帮助病人积极面对、处理因疾病造成的各种问题，减轻了病人的心理负担与病耻感[15]。而心理弹性作为帮助个体从逆境中恢复并适应外界环境的一种正向心理因素，能够很好地调节癌症病人的情绪，减轻疾病所带来的负面影响[26]，进而降低病人病耻感。因此，医护人员除了做好临床上的治疗，也应关注病人的家庭环境因素，积极帮助其获得更多的家庭、亲人支持，同时也应制订相应措施提高病人的心理弹性水平，通过相应的心理护理干预使其保持平和、积极的心态，缓解病人内心病耻感。
3.3 乳腺癌病人心理弹性在家庭复原力与病耻感间的中介效应 本研究结果显示，乳腺癌病人心理弹性在家庭复原力与病耻感间起部分中介作用，即家庭复原力可直接影响病人病耻感，也可通过心理弹性对其病耻感产生影响。家庭是个体赖以生存的环境，乳腺癌病人的治疗、用药、康复都离不开家庭成员的支持，其照料也主要由家庭成员承担[8]，家庭无疑是病人心理层面的重要保护因素。对于女性而言，乳腺癌的治疗损害了女性独有的特征，造成病人身体形象困扰和病耻感的产生[7]。拥有较强家庭复原力的家庭不仅能够引导病人调整情绪、积极面对，也可使病人感受到更多的关心、理解、鼓励，获得情感和精神上的支持[27]，提高了病人对于治疗过程中不良反应等的适应容忍能力[9]，帮助病人直面自身身体功能的残缺，减轻自身病耻感。此外，当家庭成员健康面临威胁时，家庭复原力一方面可调动家庭整体的力量，寻求一切可供利用的资源，为病人提供经济和物质上的支持，增强病人疾病治疗的信心[9]，也能够帮助病人建立积极的人际关系[28]，缓解因疾病造成的负面影响，减轻病人病耻感。因此，护理人员应注重病人家庭支持作用的发挥，为病人家属提供更多疾病相关知识，提高家庭凝聚力，减轻病人负性情绪与病耻感。
除家庭复原力对病耻感的直接影响外，家庭复原力也可通过病人心理弹性对其病耻感产生影响。我国传统文化历来注重家庭观念，家庭复原力包含了“坚毅”“和睦”“开放”与“支持”，坚毅与支持体现了家庭在困难中的勇敢面对、互相帮助，和睦与开放则展现了家庭成员的亲密友爱、积极乐观[18]。在复原力强的家庭中，应对压力性事件的资源更为充足，家庭成员能够更为客观、积极地应对逆境和适应压力事件[29]，通过为病人提供多方面的家庭支持帮助病人尽快适应疾病，使病人心理弹性水平得到提升[30]。此外，家庭对于不良事件的积极态度、家庭成员的密切陪伴，也都将对病人的心理弹性产生积极影响[31]。以往研究显示，心理弹性作为一种保护性心理资源，能够为病人提供良好的心理调节能力和疾病应对能力[32]，不仅使病人能够正确看待疾病以及疾病治疗所造成的身体结构的残缺，也有助于帮助病人从疾病中恢复[33]，使病人采取积极的方式予以应对、积极配合治疗、保持健康的心态[34]，因而内心病耻感降低。
鉴于乳腺癌病人心理弹性在家庭复原力与病耻感间起部分中介作用，临床医护人员应注重病人家庭作用的发挥与心理弹性水平的提升，充分发挥家庭因素在帮助病人积极应对疾病、减轻病耻感、促进身心健康中的重要作用。本研究局限性为采用便利抽样仅调查了一所医院的病人，样本代表性有限，且仅分析了心理弹性这一中介变量，今后可选取更大范围的样本，纳入更多的变量，以期为临床护理工作提供指导。
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