纪 丛，刘静君，王玉超
（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；
2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）
围绝经期综合征多由妇女性激素波动所致［1］，临床表现为妇女在绝经前后，出现月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、失眠健忘、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热、面浮肢肿、精神倦怠，或尿频失禁等绝经有关症状［2］。中国每年约有1000万女性进入围绝经期，围绝经期综合征的发病率为60%～80%，提高围绝经期女性生活质量已被列入21世纪健康的三大主要课题之一［3］。中医认为其主要病机为肾阴阳失调，本文将基于相火理论探讨围绝经期综合征的发病与治疗。
相火一词首见于《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位”。“位”系禀命守位者也［4］，此时相火仅用于阐述五运六气。金元时期，火热致病日渐盛行，刘完素最先明确提出“命门相火说”，其将运气学说之君相二火移用于人体，论述机体生理功能。张元素沿其理论并有所发展，提出“命门为相火之源”“三焦为相火之用”。李东垣则首提相火为元气之贼，认为病理相火属阴火一种，并指出甘温除热、甘寒泻火的治疗方法［5］。朱丹溪集诸家之大成，并结合宋代理学系统，提出了较完备的相火理论，论及影响以丹溪为最，就相火部位提出“寄于肝肾二部”，指出相火具备生理病理双重性，生理相火“恒动而有常”，病理相火“妄动而致病”，倡导滋阴降火。至明清时期，由于朱丹溪相火理论盛行，少数医家不明医理，滥用苦寒，戕害真阳，便出现了张景岳、赵献可等“温补派”以纠时之弊，倡导相火为生命之必需，不可妄用泻火以戕之。诸家之论各有千秋，从不同角度对相火进行阐述与探讨，形成了较为完备的理论体系，结合诸家看法，并联系临床实际，笔者认为相火根于命门，寄于肝肾之间，输布三焦，其禀命守位，动而中节则阴阳平衡，妄动和虚衰则诸证丛生。
2.1 相火之性
相火既有阳动之性，又有阴守之性［6］。正常情况下相火受君火制约潜藏于下，禀命蛰守其位，需静方可潜藏。然相火之用在于动，其动戒妄，只有中节而动，才有生息造化之功。故相火动静平衡，有序谐和，人体则健康无病。
2.2 相火之用
2.2.1 推动机体之生化
相火为人之生、长、壮、老、已生命活动中的原动力［7］。从两精相搏成胎元至生命终止过程中，须臾不离相火生化之功。相火中节而动，一则能激发和推动脏腑功能，调控人体新陈代谢，维系机体生命进程；
二则能促进气血津液化生，激发物质与能量间的转化，以供人体之需；
三则能调节营卫经络运行及气机升降出入，使机体条畅通达，而无有形实邪之阻滞。朱丹溪在谈及生理相火时，提出：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”“其所以恒于动，皆相火之为也”［8］46，更是论证了相火的推动作用。故人有此火才能生，人有此火才能化，人有此火才能动［9］。
2.2.2 温煦机体脏腑百骸
相火之于人体如炉炭在下，为诸阳之根、能量之泉。其可温煦百骸，固护肌表，抵御寒邪，则机体恒温，外邪难侵；
亦可温养九窍，则能视、能听、能嗅、能言，二便亦排泄有度；
还可腐熟水谷，敷布精血津液，则脏腑得养，经络得充，皮肉筋骨得以濡润。是故相火潜藏于下，温通机体而为阳气之本，机体得其暖煦，则脏腑各司其职，生命活动有序进行。
2.2.3 调节月经与性功能
《难经·三十六难》称：“命门者……男子以藏精，女子以系胞”，是故命门具有女子胞之功能。女子胞是发生月经的器官，女子胞之藏蓄、盈泄经血多少与相火直接相关［10］，相火动而守位，阴精阳气转化得宜，经血盈泄得时，可按月来潮，按时而止。命门相火旺盛，心阳振奋，肾中阴精被温煦鼓动，性欲得以激发，机体精充神强，则女性性功能正常，性生活和谐。
2.2.4 实现形神间互化
君火提供大脑决择的智明，相火提供生理运转的能量［11］。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明，感知外物，则会产生精神智意、思维活动等自我意识。人之意识由君火引动后，须靠相火推动脏腑气血运行，才可实现随之发生的语言表达、肢体行动。张介宾亦言：“君道惟神，其用在虚；
相道惟力，其用在实。”［12］34故从意识到行为的转变是由相火实际运作完成的。是故君火在上发号施令，相火在下禀命行令。君相和谐，则形神一致，机体才会神志清晰、思维敏捷、行动灵敏。
3.1 妄动之火
《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，围绝经期妇女年龄为45～55岁，阴气本自半，又有经、孕、产、乳损耗肝肾阴精，若再加房帏不慎，或久病伤肾，或劳倦过度，则阴精亏耗不能制阳，潜藏之相火则无所依附，继而离位走窜。现代围绝经期妇女，不仅要面对职场压力，还要面临生活压力，很多女性不能适应这一阶段的生理变化，诸多压力的提升易致七情怫郁，所欲不遂，肝失条达，疏泄不畅，久则郁而化火，风火相煽，引动蛰藏之相火。朱丹溪云：“心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动”［8］3，在现代社会，种种欲望与贪念使人心动浮越，心动则火自起。五志过极亦致君火不节制，相火不受其制约离位妄行。另外，因纵口味，恣食肥甘，致五味失节，蕴生湿热，引发伏守之相火。现代人喜食辛辣炙煿之品，多食久食则肺金下降失常，相火失敛而妄动上越。
相火以位，失位则病［13］。相火禀命安守其位，动而中节，则为阳气发挥生理作用。然火起于妄，一旦妄动，诸火相煽，变证叠出。妄动之相火，暴悍酷烈，走窜不息，游移三焦，侵袭脏腑，“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”［8］46。围绝经期女性诸多证候皆因相火妄动而起，且致病原因以相火妄动为主。
3.1.1 熏灼上焦
相火上乘克于肺金，金伤则开阂失司，腠理不固，相火由此蒸腾津液外出而为汗，围绝经期女性则会出现头面部烘热汗出；
水亏火旺，阴不敛阳，则见盗汗；
金伤无以蒸吻布沤，则作声哑、咽痛之症；
肺合皮毛，其荣毛也，肺液亏耗，无以润泽皮毛，化燥生风，则可出现皮肤瘙痒及蚁行感；
心主神明，心静则神藏，《景岳全书·不寐》述：“神安则寐，神不安则不寐”［12］418，相火妄动，扰动于心，引动君火，致居宅不宁，魂失潜敛，神不潜藏而致不寐［14］，常出现入睡困难、时寐时醒、寐则噩梦纷纭，甚则竟夕不寐等症状；
妄动之相火煎灼心阴，心失所养，则会心中悸而不安，莫能自主。
3.1.2 燔灼中焦
相火不戢，引动肝胆之火，肝体失柔，疏泄失司，围绝经期女性则情志失常，出现胸中烦闷、急躁易怒、易于惊恐、咽部如有梗阻；
肝脉失和，则胸胁满痛；
肝胆火旺，上犯清窍，则头晕目眩、耳鸣耳聋、口苦咽干；
相火妄动，扰乱气机，气逆而无制约，则血压升高；
相火燔蒸于脾胃，燥热内生，胃阴暗耗，症见嘈杂善饥、牙龈肿痛、形体消瘦；
《素问·阴阳应象大论》中言：“壮火食气”，相火亢盛，将损耗脾胃之气，致脾胃升清降浊失司，运化无权，出现脘腹胀满。
3.1.3 煎灼下焦
妄动之相火侵袭女子胞，扰动经血，致胞宫不宁，藏泄失宜，则出现月经紊乱，或周期先后不定，或经血暴下，或淋漓不止；
肾藏精，主骨生髓，其华在发，相火妄行扰动于肾，则失其闭藏之功，不能充养骨髓，骨枯而髓减，发为骨痿；
脑髓不充，而出现健忘；
肾精亏耗，无以荣发，则枯白易落；
相火熏蒸膀胱，则气化不利，下迫尿道，致尿频、尿急、尿道灼热刺痛。其煎熬大肠阴液，则致阳明腑实，大便秘结；
阴液亏虚，阴道失养，出现阴道灼热干涩、性交疼痛、外阴瘙痒。
3.2 虚火上浮
围绝经期女性若寝息失调，日夜颠倒，致阴阳耗损，阳不归阴，或久病内伤、过用苦寒，致命门火衰，寒由中生，龙雷之火无源可归而浮游于上，正如《景岳全书·命门余义》中所言：“命门阴胜，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归”［12］67，成上热下寒之证，非阴盛格阳重症。命门火衰，不能温煦下焦，可见腰膝冷痛、便泄稀溏；
阳气不得通达宣发，则手足不温，尤以下肢凉甚；
上僭之虚火，熏灼上焦，症见两颧面赤、头晕耳鸣、牙龈肿痛、口舌生疮、咽干口燥但喜热饮；
虚火上扰心神，则见心悸不安、性急气躁、虚烦少寐。
3.3 相火不足
围绝经期女性若禀赋羸弱，素体阳虚，或过度贪凉取冷，或久病体虚，致相火不足。不同于虚火上浮的是相火不足的机体上下均无火象。相火不足，胞宫失却温煦，阴阳转化失司，若血海开合不定，则经乱失序，若血海只蓄不泄，则经停数月后暴下不止［15］。相火不能暖煦机体，围绝经期女性常出现形寒肢冷、腰骨关节冷痛；
相火不足，鼓动无力，心气不得助养，任物之能受损，便会出现情绪低落、善太息、精神萎靡、性欲淡漠、疲劳乏力；
相火不能助养生髓，髓海不充，则脑转耳鸣、记忆力减退；
风火相煽则腐熟水谷，火不生土，脾胃运化腐熟动力减退，则纳食不香、脘腹胀满嗳气；
相火衰微，推动气血津液运行之力不足，运行缓滞，代谢失常，易积聚成痰浊、水饮、瘀血等有形之邪［16］，阻于经络，则肢体麻木肿胀、关节屈伸不利；
水液无力被助推而输布失常，流溢于肌肤腠理之间出现面目及四肢浮肿；
水液代谢未循常道则小便不利。
4.1 相火妄动，当壮水泻火，清心静心
围绝经期妇女肝肾阴精亏耗，致相火妄动，炽而无制，火旺则阴液更伤。火盛于内当以水克之，治疗应用壮水滋阴之药，主以甘寒，如熟地黄、麦冬、生地黄、石斛、枸杞子之类；
配以咸寒，如龟甲、牡蛎之品。王冰之“壮水之主，以制阳光”亦是简明其治疗思路。张秉成认为：“火有余，则少火化为壮火，壮火食气，若反以滋水配阳之法，何足以导其猖獗之势，故必须黄柏、知母苦寒入肾，能直清下焦之火者，以折服之。”［17］故对炽炙相火，需配以知母、黄柏等苦寒之品，方能折之。其代表方如大补阴丸、知柏地黄丸。然有人谓知母、黄柏为退热圣药，而令人经年常用，以致脾胃之阳受损，不能饮食，如《本草纲目》中有云：“降令太过脾胃受伤，真阳暗损，精气不暖，致生他病”。是故知母、黄柏等苦寒之品只可暂用，不可久服，须中病辄止，以防变生他证。
社会的快速发展使人嗜欲贪念丛生，君火不宁，久则相火不受其制约而擅权，对其治疗，当清心与静心并举。论及治方原则，应清心除烦、安神定志。代表方如黄连清心饮，用之君火得清，制约相火归守其位。君火不宁，究其本因，为贪欲过妄，五志过极，不知持满，朱丹溪尤其重视人之贪欲对机体的影响，其在《格致余论·阳有余阴不足论》中指出：“人之情欲无涯，此难成易亏之阴气”［8］3。提及节制之法，其倡导使道心为一身之主，人心听命乎道心，且主之以静。人心本为清净圆满，欲望扰之而浮躁不安。处于围绝经期的妇女，若能排除杂念，舍弃私欲，顺应四时，复归于恬淡虚无的质朴状态，则人心复静，心静则欲念不起，相火得以安宁，复其裨益造化之功。
4.2 虚火上浮，当引火归原
妇人进入围绝经期，上热下寒于临床中较为常见，命门火衰，失温于下，不能约藏，虚火上浮，则可出现此证。该浮游之火非同一般之火，此火本虚，不可用苦寒直折，恐损真阳；
浮游于上，更不可用升阳散火，惟引火归原为正治之法，即引上游之火，导龙入海，安回本位，归至命门［18］。当用温潜法，祝味菊言：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药。温以壮其怯，潜以平其逆”［19］。用温热之药，如肉桂、附子、干姜之属温散下寒，从其性而伏之，用量不易过大，才可达引火归原之功，而非阴盛格阳时需投大剂量回阳救逆［20］；
火上浮为逆，需配以重镇之介类药如牡蛎、龙骨、龟甲、鳖甲之类下潜虚浮之火，助火沉潜于阴中，清代张山雷曾言：“潜阳之法，莫如介类为第一良药”［21］；
再佐以寒凉滋润之药如熟地黄、芍药、麦冬之品，一则可以清润敛降使火下行，从阴引阳，二则防其格拒。代表方如潜阳丹。如此，上僭之火归宅，命门阴寒得散，阴阳恢复均衡。
4.3 相火不足，当益火之源
临床上有一部分围绝经期女性畏寒怕冷，于炎炎夏日亦需衣着厚衣，多因相火不足，机体无火之暖煦，出现天寒地冻，一派寒象。治之当温补命门相火，遵王冰“益火之源，以消阴翳”之原则，相火得助，脏腑得以温煦，则阴寒、痰湿、水饮均可消散。“益火之源”若单用辛温之药，则火生燥烈，将伤及根本，故欲使火旺，须填之以薪，扶阳之妙，在于培阴生阳，如《景岳全书·新方八阵》中所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”［12］1276。具体治之，应先导以填精益髓、滋补阴血之品，再配以辛热甘温之药，两者合而用之，相得相成，共奏生阳之功。填补命门阴精，宜用血肉有情之品，如龟甲、鹿角胶、阿胶、紫河车等；
亦可选用味厚滋缓且药性较为平和之物，如熟地黄、枸杞、山茱萸、黄精、何首乌、麦冬等。薪足填之以火，用少量辛热甘温之药，如肉桂、附子、仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、桂枝、炮姜等。阴中求阳之法在于填补阴精既可助阳使之化源不竭，火生有根，又可借助阴药之凉润防止单用辛温之药刚燥伤阴，纳入温阳药则能激发生动之机，引发相火，籍以振复机体。如此配伍，寓刚于柔，水中求火，体现了阴阳相济之妙。然辛热之品于滋阴剂中只可占十之一二，取“少火生气”之义，使不足之相火微微生之，若投以重剂辛热之品，反会伤津耗气，致旧寒不去，新寒内生［22］。代表方如右归丸、右归饮。如此用之，东去春来，天温地暖，阳气得复，气化通利，血行调畅，相火复其温煦之值。
综上所述，围绝经期综合征的临床表现复杂多样，且病位不一，很难仅凭单一病机完全概述，而相火理论作为一套庞大且较为完备的理论体系，恰可完整地阐明围绝经期综合征的病因病机、治则治法以及用方用药，以期拓宽临床辨证治疗的思路，提高围绝经期综合征的临床疗效，改善围绝经期女性的生活质量。
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