李聪，刘倩，罗万新，刘智斌，王卫刚
（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；
2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）
帕金森病（Parkinson"s disease，PD）是一种复杂且不可逆的神经退行性疾病，以黑质致密部多巴胺能神经元进行性损伤死亡为主要病理特征[1]。本病临床以静止性震颤、进行性运动迟缓、肌强直、姿势平衡受损等运动症状及嗅觉障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍等非运动症状为主[2-3]，严重影响患者的生活质量。PD多发生于65岁以上的老年人群[4]，发病率与年龄成正相关。随着我国老龄化人口的逐渐增多，社会面临着巨大的经济压力与医疗保健负担。
由于PD的发病机制尚未完全阐明，目前本病的治疗多以口服左旋多巴、多巴胺受体激动剂等药物改善症状为主，其次为外科手术干预及康复训练等补充治疗手段[2,5-6]，但现有治疗方法难以长期改善该病临床症状，且口服药物存在停药反应与药源性运动功能障碍[7]。国内外多项研究表明针刺治疗作为一种替代疗法，能显著改善PD症状[8]。近年来，研究人员对针刺治疗PD进行了机制分析、理论讨论、疗效观察等多方面的研究，但目前尚未有文献对该领域研究现状及发展趋势进行系统归纳分析。故本研究通过CiteSpace软件对针刺治疗PD的相关文献进行可视化分析，从作者、研究机构、关键词等方面进行归纳总结，对该领域研究的发展变化及热点进行梳理归纳，以期为后续的深入研究提供参考。
1.1 文献检索 检索中国知网、维普中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台中自建库以来至2022年4月30日发表的关于针刺治疗PD的相关文献。检索词为：“针灸”OR“针刺”OR“电针”OR“毫针”AND“帕金森”OR“帕金森病”OR“震颤麻痹”；
检索形式采用检索词互相结合的“主题”（精确）高级检索形式。
1.2 纳入标准 公开发表的与针刺治疗帕金森病相关的期刊文献。
1.3 排除标准（1）重复发表的文献，无法获得全部研究内容的文献；
（2）与研究主题无关的文献；
（3）会议论文；
（4）报纸文献；
（5）科技成果。
1.4 数据处理与转换 将符合纳入标准的文献以Refworks文本格式导出，导出的每条文献信息包含所有作者、文献标题、发表期刊、发表时间、关键词、摘要、作者机构等主要信息。导出后对主要信息进行二次梳理，将同义的关键词与机构进行规范化整合，如将“帕金森”统一为“帕金森病”，“湖北中医学院”统一为“湖北中医药大学”等。将整理过的Refworks文本通过CiteSpace转换器转换为分析所需数据格式。
1.5 研究方法 将转换数据导入CiteSpace（V6.1.R1）进行参数设置，分析文献时区为1988—2022年，余值均为默认值，分别对作者及作者机构进行共现图谱的绘制，选择Pathfinder、Pruning sliced networks和pruning the merged network剪切方式对关键词进行共现图谱绘制，并用Log-likelihood Ratio算法对关键词进行聚类分析，生成关键词聚类图谱；
通过Layout中的Timeline View算法绘制关键词时间线图谱；
应用Burstness算法进行关键词突现分析。通过共现图谱、聚类图谱、时间线图谱及关键词突现图谱对针刺治疗PD的研究现状、热点及发展趋势进行分析。图谱中节点大小代表节点内容出现的频数，节点越大代表出现频数越高；
标签大小代表标签的中心性，中心性越大，标签越大；
节点间连线粗细代表两个节点之间联系的紧密程度，连线越粗代表联系越紧密；
图谱密度代表图谱中各节点间联系的紧凑程度，密度越大，各节点间联系越紧凑[9]。
2.1 发表文献可视化分析 纳入695篇文献，年发文量情况及发表趋势预测见图1。针刺治疗PD的相关文献首次发表于1988年，由于帕金森病相关临床知识尚未在针灸领域普及，一直到2004年针刺治疗PD的科研都处于一个研究探索阶段，年发文量较少（≤11篇）且发表文献以临床观察或经验总结为主。2004年后发文量开始增长，虽然发文量在增长过程中有几次小幅度回落，但总体仍呈快速增长模式。该领域科研已进入快速发展阶段，并在2020年（67篇）达到顶峰。这一阶段发表了大量机制研究类文献，为针刺治疗PD提供了更多现代医学证据；
同时在这一阶段，各研究团队发表了治疗本病的特色针刺疗法，丰富了临床治疗手段，为临床针刺干预治疗PD提供更多方法与思路。目前年发文量仍呈增长模式，说明在今后很长一段时间内，本领域研究仍是热点。
图1 针刺治疗PD 年发文量及趋势预测
2.2 作者合作可视化分析 纳入文献共涉及638位作者，产生了1 258条连线，网络密度为0.006 2，密度较低，说明研究领域内作者间合作不紧密。将发文量≥3篇的作者进行可视化分析，合作网络图谱如图2所示。图中人名大小与发文量成正比，发文量前5位的作者见表1。同时，根据普莱斯定律，M≈0.749
表1 发文量前5 的作者
图2 作者合作网络图谱
[10-11]（M为核心作者最少发文量，nmax为发文量第一的作者所发论文总数），计算得出核心作者最少发文量约为6篇，故本领域研究核心作者有28人，发文量为288篇，占总发文量的46.08%，未达到发表文献总数的50%，故尚未形成显著核心作者群。目前国内针刺治疗PD研究领域影响最大的是马骏团队，该团队间研究者联系紧密且总体发文量较高，有7人发文量在10篇以上。图中节点与连线颜色代表了发文年限，颜色越深说明发文年限越近。奚桂芳团队、何崇团队与刘家瑛团队发文均在早期，属于本领域早期研究团队。吴焕淦团队与刘智斌团队发文则集中在近几年，为该领域新的研究团队。各团队的主要研究方向见表2。
表2 针刺治疗PD 主要团队及研究方向
2.3 机构合作可视化分析 纳入文献共涉及321所机构，各机构间产生了196条连线，网络密度为0.003 8，网络密度较低，各机构间联系较松散。图3为年发文量≥3篇的机构可视化图谱，其中11所机构发文量≥10篇（见表3），发文量最多的为湖北中医药大学。目前各机构合作模式以同地域合作为主，这种合作模式存在一定的学术局限性，不利于该领域内研究工作互通交流，易出现研究内容重叠。今后各机构应考虑加强跨地区合作，构建国内针刺治疗PD研究的多中心合作模式，合理分配利用科研资源，使科研成果利益最大化。
图3 机构合作网络图谱
表3 针刺治疗PD 年发文量≥10 篇的机构
2.4 关键词可视化分析
2.4.1 关键词共现 关键词是文章核心研究内容的高度凝练与概括，反映了文章核心研究内容，同时高频关键词反映了研究领域的热点[12]。本次研究的关键词共现图谱（见图4）共纳入368个关键词，其中28个关键词出现频数≥10，20个关键词中介中心性≥0.1。频数前30的关键词与其对应中介中心性见表4。针刺的中介中心性为0.52，在本次研究所纳入的所有关键词中最高，为关键词共现图谱重要节点。对关键词归纳整理后，发现除与本研究相关的“帕金森病”“电针”“针刺”等主题检索词外，其他关键词可分为治疗方法、特殊针法、常用腧穴、机制研究和研究类型五大类。目前国内针刺治疗PD的研究类型包括动物实验、文献研究、临床观察等；
干预方法包括针刺、电针、针药结合、温针灸等；
各团队目前研究涉及的特殊针法包括“颅底七穴”“颤三针”“嗅三针”等；
常用腧穴为百会、太冲、风府等穴位；
主要研究机制包括多巴胺能神经元铁死亡、黑质区及纹状体的病理性损伤、抗细胞凋亡、抑制氧化应激、调节肠道菌群等。（见表5）
图4 关键词共现图谱
表4 针刺治疗PD 频数前30 的关键词
表5 高频关键词分类汇总表
续表5:
2.4.2 关键词聚类 关键词聚类是将联系紧密的关键词进行整合归纳，进而形成高度概括的聚类团块，通过各团块对本领域研究结构与热点进行分析说明。对所有关键词进行聚类后，得到聚类模块值Modularity Q=0.8094（＞0.3），提示聚类结构显著，轮廓值Silhouette=0.9486（＞0.7），提示聚类合理。选择聚类关键词最多的10个类团生成聚类图谱（见图5），将每一聚类标签具体内容归纳为表6。在聚类图谱的基础上，绘制聚类时间线图（见图6），对每一类团研究进行动态发展趋势分析。
图5 关键词聚类图
图6 关键词时间线图
表6 关键词聚类表
＃0主要为针灸结合药物缓解疼痛，改善PD症状，提高临床疗效；
近年研究干预措施除结合常用西药外，亦结合了中药方剂对帕金森病进行辨证论治，充分体现了中医学的辨证施治思想。＃1、＃3突出机制研究的不同方向，包括神经递质变化、调节免疫反应、线粒体功能改善等多角度研究。＃2、＃5侧重利用循证医学为针刺治疗PD提供更加科学的证据。＃4、＃9侧重不同针刺方法对PD及伴随症状的改善与作用机制，同时头针贯穿了整条时间线，属于较为重要的疗法之一。＃6集中于不同名家的临床治疗经验，以及特殊疗法与选用的特殊针刺工具；
时间线显示2018年后此类文献发表趋于减少，这一方向研究进入瓶颈期。＃7主要为针刺治疗PD的常用腧穴，百会、风府、太冲、合谷等为常用穴位，常用腧穴以头部腧穴和其他具有息风止颤作用的远端穴为主。近两年研究者开始对这些穴位干预PD的具体机制进行分子神经病理学研究。2018年后研究者开始针对穴位进行数据挖掘，研究取穴思路，促使科研成果回馈临床，以进一步推进临床研究发展。＃8主要强调针刺对PD患者生活质量的改善，以及对非运动症状的干预治疗，如吞咽障碍、睡眠障碍、情绪变化等。
2.4.3 关键词突现 突现词可反映每一时段研究主题与热点，并对未来发展趋势进行预测。突现强度代表每一个关键词在突现时间段内所出现的频数，红色区域代表该关键词的突现时长。如图7所示，1988—2002年本领域研究主要以针刺或针刺结合中药治疗PD的临床疗效观察为主；
2002年后动物实验相关的基础研究开始增多，干预机制研究逐渐成为主要方向；
2007年开始研究者细化研究特定腧穴与一些特殊针法对PD的影响机制；
2017后年研究者开始重视对PD非运动症状的干预治疗与机制研究，分子生物学机制的研究为近年主要研究方向，如针刺对PD模型肠道菌群、神经递质的影响，且突现图显示，其仍为未来潜在热门方向。
图7 关键词突现图
帕金森病作为仅次于阿尔茨海默病的常见神经退行性疾病，其患病率逐年增长，且增长速度高于其他神经系统疾病[7]，对患者生命健康造成了严重损害。针刺作为治疗PD患者最常用的干预措施之一，对帕金森病运动症状与非运动症状均有不同程度的改善作用，能有效延缓疾病进展，提高患者的生活质量；
同时，针刺的联合应用减少了抗帕金森病药物的剂量及不良反应[8]。针刺治疗帕金森病相关研究逐步深入，文献成果日益增多，故本研究通过CiteSpace对该领域相关文献进行可视化分析，探讨目前本领域研究现状、热点及发展趋势，旨在为后续深入研究提供参考。
3.1 文献信息分析 1988年至今，针刺治疗PD相关文献的发文量呈波浪式上升趋势，研究内容涉及临床观察、文献综述、机制研究等多个方面。早期文献报告多以临床疗效观察与经验总结为主。1996年上海市针灸经络研究所奚桂芳团队首先在本领域开展实验研究，包括临床生化实验与动物实验。此后，各研究团体与机构陆续开展对帕金森病动物模型的实验研究，从不同的方向对针刺治疗帕金森病的机制进行探究。针刺干预方法也逐渐多元化，如眼针、腹针、针刀、火针、针药结合等疗法均应用于临床。作者合作图谱、机构合作图谱显示：马骏团队为本研究领域影响较大的团队，团队成员间联系紧密且培养了新生研究力量，而团队所属的湖北中医药大学为主要研究机构；
其次为黑龙江中医药大学的王顺团队；
此外，上海市针灸经络研究所、浙江中医药大学在本领域也有一定影响，但这些机构的研究人员发文较少，成员间联系较松散，未能构成有影响的团体；
同时机构间缺少跨地域交流合作。建议在今后研究中加强跨地域合作与学术共享，构建大的多中心研究模式，提升针刺治疗PD研究的国际影响力。
3.2 研究内容分析
3.2.1 针刺治疗PD的研究多集中在实验研究，尚缺乏高质量临床研究 目前该领域的研究以高校、科研所等机构为主，这些机构多集中在针刺治疗PD的实验研究、文献综述、数据挖掘等方向，临床研究较为薄弱。临床疗效观察类文献虽多，但大多研究方案设计及执行过程未严格依照RCT标准，纳入标准、排除标准描述不够清晰，结局评价量表及客观疗效指标不足，导致高质量临床研究较少。临床研究目前仍处于初期研究阶段。建议今后研究对临床研究人员进行科学规范系统化培训，强化针刺干预PD的临床科研工作。
3.2.2 普通针刺为PD研究的主要疗法 目前针刺治疗PD的临床研究仍以普通针刺干预为主，这与马喆等[13]的研究结果一致。首先，对于PD震颤症状，普通针刺相对安全，当患者出现严重震颤时，对肢体远端穴位难以实施电针操作；
且有研究发现在PD患者运动功能障碍和日常生活活动的改善方面，普通针刺疗效优于电针[14]。其次，普通针刺可更全面考虑PD部分非运动症状的治疗，如认知功能障碍[15]。最后，普通针刺可依据患者的虚实辨证分型进行随证补泻，符合中医辨证施治的原则，同时体现了中医学提倡的因人制宜原则。此外，电针、头针等也属针刺治疗PD的重要疗法。研究发现电针、头针及电针联合头针均可对PD大鼠脑神经元产生影响[16]，改善大鼠症状，但尚缺少各疗法间的临床疗效比较。
3.2.3 “养髓息风”穴位为针刺治疗PD常用腧穴 中医学认为PD属“颤证”范畴，病位在脑，病机为髓海失荣，内风妄动，治疗当以养髓息风止颤为法。本研究通过对文献中特殊针法和常用腧穴进行分析，发现“颅底七穴”“颤三针”“嗅三针”“方氏头针”等特殊针法的主穴与常用腧穴（百会、风府、太冲、合谷等）多有“养髓息风止颤”之效。关兆华等[17]研究亦证实了在针刺治疗PD选穴中关联性最强的腧穴为太冲、百会、合谷等具有醒脑宁神、柔筋止颤作用的腧穴。首先，百会为诸阳之会，沿督脉络脑，有醒脑宁神、荣养脑髓之效；
太冲为足厥阴肝经原穴，可潜阳息风，养肝柔筋；
两穴通过足厥阴肝经与督脉会于巅顶，上下相配，达到养髓息风，柔肝养筋的作用，是《灵枢·终始》“病在上者，下取之，病在下者，高取之”的临床实践。其次，合谷为手阳明经之原穴，阳明经为多气多血之经，故合谷可调和气血，养血止颤；
其又与太冲并称“四关”穴，有活血通络，安神定志之效；
两穴相配，阴阳共治，脏腑同调，共奏养血安神、息风止颤之功。腧穴是针刺治疗疾病的基础，合理的选穴、配穴是治疗疾病的前提。基于中医理论基础，整体审查、标本兼治，在中医学理论的指导下探究针刺干预本病的机制或许是今后针刺治疗PD的研究方向之一。
3.2.4 针刺治疗PD通过多方向、多靶点发挥作用 研究发现PD发病以黑质中多巴胺能神经元的丧失及路易小体的高表达为主要病理特征[18-19]，免疫炎症反应为重要病理基础[20]，细胞凋亡为重要发病环节[21]。此外，本病尚与氧化应激[22]、肠道菌群失调[23]、线粒体功能障碍[24]等病理变化密切相关。研究指出，针刺可从多靶标、多角度发挥作用，如：针刺可通过激活Nrf2/ARE途径和调节Nrf2/ARE相关途径来改善PD模型的氧化应激反应，增强机体抗氧化能力，延缓黑质区多巴胺能神经元退化，减轻其损伤程度，促进脑源性神经营养因子存活表达，保护脑神经，改善神经退行性症状[25-26]；
针刺可通过上调细胞自噬水平，加快清除或降解异常沉积、聚集的错误折叠蛋白，减少线粒体功能障碍，阻断细胞凋亡及多巴胺神经元变性，维持神经元蛋白的稳态平衡，改善PD模型运动功能障碍[27-28]；
针刺可通过刺激DA信息传导的直接通路与间接通络，调节神经递质，改善PD的运动及非运动症状[29]；
针刺可通过调节MAPK信号通路，减弱中枢免疫细胞激活、抑制神经元炎症损伤，改善免疫炎症反应[30-31]，减缓PD病情发展。
针刺治疗PD已取得了一定进展，但由于该病的复杂性，当前针刺干预PD的研究仍属于探索阶段。目前该领域的研究热点主要是从调节神经递质、抗氧化应激、改善线粒体功能等分子生物学角度揭示针刺治疗PD的机制，但尚未针对这些机制研究提出靶向性治疗方案，未来可加强各研究团队的交流合作、针对干预机制提出靶向性治疗策略，并通过大样本、多中心的临床试验进行疗效验证。治疗方式上，虽然目前临床上有毫针针刺、电针、头针、针药结合等多样化的治疗方式，但仍缺乏上述疗法的疗效对比，今后研究可从真实世界研究与RCT研究等方面对不同针法治疗PD的疗效差异进行横向比较，借助fMRI等影像学手段对患者大脑功能及结构进行宏观层面的疗效探析与干预效果的直观对比，加强对不同疗法作用机制及疗效差异的研究探讨，从多方向、多层面为针刺治疗PD的方法选择提供客观循证医学证据，探索临床最优治疗方案。
本研究存在的不足：（1）仅对中文数据库进行检索分析，未涉及英文数据库，造成结果存在局限性；
（2）由于CiteSpace软件的限制，未能对被引文献情况进行分析，使分析内容不够全面。今后的研究可考虑完善数据库，丰富数据来源，多软件协同处理，以确保结论的详尽性和丰富性。