何汇琼 ，张梦梅 ，严 映 ，雷 静 ，杨亚英 ，解开鹏
（1）昭通市中医医院影像科，云南 昭通 657000;2）成都市第二人民医院影像科，四川 成都 610021;3）宜宾市第二人民医院影像科，四川 宜宾 644000;4）昆明医科大学第一附属医院影像科，云南 昆明 650031）
胃癌作为消化道最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率和死亡率男女均高于世界平均水平，且总体呈逐年上升趋势[1]。目前手术切除是胃癌的重要治疗方式，当早期胃癌局限于黏膜层时可行内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术（Endoscopic mucosal resetion，EMR/Endoscopic submucosal dissection，ESD），进展期胃癌可结合新辅助化疗[2]，因此对胃癌患者进行准确的术前TNM 分期对其手术方案的制定尤为重要。与MSCT 常规轴位图像比较，MSCT 后处理技术-MPR 可提供冠状面及矢状面图像，减少部分容积效应的影响，从而提高肿瘤浸润深度诊断的准确性[3−4]。有研究[5−6]表明，MRI 常规序列结合DWI 序列对胃癌术前T 分期有较好的诊断价值。目前MSCT 为胃癌患者术前分期首选影像检查方法，而磁共振成像尚未列为胃癌术前常规扫描方法，本研究旨在探讨MSCT 联合MRI 成像对胃癌术前T 分期的诊断价值。
1.1 一般资料
收集昆明医科大学第一附属医院2018 年7 月至2020 年10 月经手术病理证实的57 例胃癌患者，男36 例，女21 例，年龄22～82 岁，平均（55.5±11.0）岁。纳入标准：（1）经手术病理证实；
（2）具备术前2 周内的影像资料（腹部CT 及MRI 检查）；
（3）术前未行放化疗者。排除标准：（1）胃肠道未充盈、呼吸运动伪影严重影响观察、图像质量不符合后处理要求者；
（2）碘对比剂及钆对比剂过敏者；
（3）肝肾功能严重不全者。
1.2 图像分析
由2 名高年资腹部专业影像科医师分别采用3 种方式：（1）MSCT；
（2）MRI；
（3）MSCT 联合MRI）对57 例病例进行T 分期，意见不同时经讨论达成一致。胃癌T 分期采用国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）共同制定的TNM 分期标准[7]：T1 期：肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层/黏膜下层；
T2 期：肿瘤侵犯固有肌层；
T3 期：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构；
T4 期：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构。CT 分期标准[7]：cT1 期：内层高强化病灶与外层稍高强化肌层间的低强化条带连续完整（见图1A）；
cT2 期：中层低强化条带中断、消失，外层残余部分稍高强化肌层（图1C、1D）；
cT3 期：高强化病灶侵犯胃壁全层，浆膜面光滑或少许短细索条；
cT4 期：浆膜面不规则或结节样，周围脂肪间隙浸润（图1G），或相邻脏器结构脂肪间隙消失，指状嵌插或直接浸润；
MRI 分期标准[8]：T1 期为胃壁内层局限性增厚，肌层低信号连续（图1B）；
T2 期为肌层低信号不连续；
T3 期为癌灶累及周围脂肪，表现为胃壁外层稍毛糙，浆膜面少许条索；
T4 期为癌灶突破浆膜层，周围脂肪层模糊（图1H、图1I），或与邻近脏器相连。
图1 MSCT 及MRI 成像对胃癌T1～T4 期各分期的诊断结果Fig.1 Results of MSCT and MRI in the diagnosis of T1-T4 stages of gastric cancer
1.3 统计学处理
使用SPSS 23.0 统计分析软件。采用Kappa值一致性检验T 分期的准确性，Kappa <0.20 认为一致性较差，0.21≤Kappa≤0.40 认为一致性一般，0.41≤Kappa≤0.60 认为一致性中等，0.61≤Kappa≤0.80 认为一致性较强，0.81≤Kappa≤1 认为一致性强。采用McNemar X2检验进行分析，以P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 病理分期
根据手术病理结果，57 例胃癌患者病灶发生部位：胃窦区36 例，胃体13 例，累及胃底及贲门5 例，累及胃底及胃体2 例，贲门、胃底、体、小弯侧广泛受累1 例，其中T1 期11 例，T2 期5 例，T3 期17 例，T4 期24 例。
2.2 统计结果
T 分期总体准确率分别为70.18%（40/57）、75.44%（43/57）、89.47%（51/57），3 种方式术前T分期与病理结果一致性分析Kappa 值分别为0.583（一致性中等），0.646（一致性较强），0.848（一致性强），3 种分期方式术前T 分期与病理结果对照见表1～3，3 种分期方式术前T 分期交叉表见表4～6，分析比较发现MSCT 与MRI、MSCT与MSCT 联合MRI 术前T 分期诊断准确率之间差异有统计学意义（P<0.05），MRI 与MSCT 联合MRI 之间术前T 分期准确率比较差异无统计学意义（P>0.05）。3 种方式诊断胃癌T 分期的评价指标见表7～9。
表1 MSCT 胃癌术前T 分期与病理结果对照（n）Tab.1 Comparison between preoperative T staging and pathological results of MSCT gastric cancer（n）
表2 MRI 胃癌术前T 分期与病理结果对照（n）Tab.2 Comparison of preoperative T staging and pathological results of gastric cancer on MRI（n）
表3 MSCT 联合MRI 胃癌术前T 分期与病理结果对照（n）Tab.3 Comparison of preoperative T staging and pathological results of gastric cancer by MSCT combined with MRI（n）
表4 MSCT 诊断T 分期与MRI 诊断T 分期交叉表（n）Tab.4 Cross table of MSCT diagnosis T staging and MRI diagnosis T staging（n）
表5 MSCT 诊断T 分期与MSCT 联合MRI 诊断T 分期交叉表（n）Tab.5 Cross table of MSCT diagnosis T staging and MSCT combined MRI diagnosis T staging（n）
表6 MRI 诊断T 分期与MSCT 联合MRI 诊断T 分期交叉表（n）Tab.6 Cross table of MRI diagnosis T staging and MSCT combined MRI diagnosis T staging（n）
表7 MSCT 诊断胃癌T 分期的评价指标（%）Tab.7 Evaluation indexes of T staging of gastric cancer diagnosed by MSCT（%）
表8 MRI 诊断胃癌T 分期的评价指标（%）Tab.8 Evaluation index of T stage of gastric cancer diagnosed by MRI（%）
2.3 图像分期
MSCT 及MRI 成像对胃癌T1～T4 期各分期的诊断结果见图1，MPR 可有效提高胃癌T 分期诊断准确率见图1，而MRI 成像中DWI 序列有助于判断周围脂肪间隙是否受累，从而鉴别T3 期与T4a 期胃癌。
表9 MSCT 联合MRI 诊断胃癌T 分期的评价指标（%）Tab.9 Evaluation indexes of MSCT combined with MRI in diagnosing T stage of gastric cancer（%）
图1T1 期，图1A：MSCT 增强轴位，箭头显示胃壁内层局限性增厚、强化；
图1B：DWI，箭头显示病灶为高信号。图1C 为T2 期：图1C：MSCT 增强扫描，箭头显示胃壁不规则增厚、强化，肌层部分受累可能；
图1D：MSCT 增强MPR 图像，箭头显示肌层受累。图1E 为T3 期：图1F：MSCT 增强扫描，箭头显示癌灶邻近脂肪间隙模糊，可见密集毛刺，诊断为T4 期；
图1F：DWI 图像，箭头显示癌灶周围脂肪间隙清晰，诊断为T3 期，病理结果为T3 期。图1G 为T4 期：图1G：MSCT 增强MPR 图像，箭头显示胃窦部胃壁明显增厚，胃腔狭窄，浆膜面多发条索；
图1H：DWI 图像，箭头显示癌灶由内向外呈“高-低-高”信号；
图1I：MRI 增强图像，箭头显示胃壁全层强化，周围脂肪间隙稍模糊。
胃癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中位居第3[9−10]，有研究[11]显示，其病死率约为35%，早诊断、早治疗对于胃癌患者的预后起到至关重要的作用。对于不同TNM 分期的胃癌，采取的治疗方式不同，大部分早期胃癌行内镜下根治治疗，5 a 生存率可超过90%[12]，对于进展期胃癌，通常采取手术切除为主的综合治疗，但5 a 生存率仍低于30%[13]，因此，准确的术前分期对于胃癌患者术前评估及治疗方案的选择有重要的指导意义。
目前MSCT 在胃癌术前分期中应用广泛，其扫描速度快，密度分辨率较高，且具备多种后处理成像技术，有助于提高肿瘤浸润深度诊断的准确性[5]，缺点是具有一定辐射剂量，不利于胃癌患者的术后短期随访。而MRI 具有无辐射、多参数、多序列成像、软组织分辨率高等优点，可较清晰显示胃壁的多层结构以及周围脂肪浸润情况，对使用碘对比剂过敏或怀疑肝脏等其他部位转移者可采用MRI 检查，但由于扫描时间较长，易受呼吸运动伪影及胃肠道气体的干扰，目前在胃癌术前分期中尚未普及。
本次研究结果显示3 种方式T 分期总体准确率比较，MRI 较MSCT 略高，而MSCT 联合MRI最高。统计分析发现，MSCT 与MRI 术前T 分期诊断准确率之间差异有统计学意义（P<0.05），与部分研究结果相符[14−15]，MSCT 与MSCT 联合MRI 术前T 分期诊断准确率之间差异有统计学意义（P<0.05），MRI 与MSCT 联合MRI 之间术前T分期准确率比较差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2 期癌灶同属于早期病变，T3、T4 期癌灶属于进展期病变，且早期胃癌与进展期胃癌治疗方式及预后有显著差异，故本次研究将T1、T2 期，T3、T4 期合并分析。T3、T4 期以癌灶以是否累及浆膜层及邻近组织结构来进行区分，有研究[16]表明，对于浆膜受累的进展期胃癌患者采用腹腔镜根治术的效果不佳，且浆膜受累程度与根治术后腹腔转移有一定关联，目前主要依据浆膜轮廓和胃周脂肪判定是否累及浆膜来加以区别[8]。研究结果显示3 种方式T1、T2 期准确率比较，MSCT 准确率较MRI 高，MSCT 联合MRI 准确率最高，其中，MRI 将5 例T1 期胃癌高估为T2 期，将2 例T2 期胃癌高估为T3 期，将2 例T2 期为胃癌高估为T3 期，将1 例T2 期胃癌低估为T1 期，可能由于部分早期癌灶病灶显示层面较少，加之部分患者呼吸运动伪影影响，从而导致过度分期或分期不足。3 种方式T3、T4 期准确率比较，MRI 准确率较MSCT 高，MSCT 联合MRI 准确率最高，MSCT 将5 例T3 期胃癌低估为T2 期，将5 例T4 期胃癌低估为T3 期；
MRI 将3 例T3 期胃癌高估为T4 期；
以往研究[7,17]显示T3 期胃癌表现为全层强化，周围脂肪间隙模糊，T4 期癌灶浆膜面不规则或结节样，周围脂肪间隙受累或与邻近脏器间脂肪间隙消失。但胃周炎性浸润及纤维增生时周围脂肪间隙也可模糊，当患者体型较瘦以及呼吸运动伪影影响时，胃周情况显示不清，常导致过度分期或分期不足。且由于胃裸区的存在，当癌灶侵出浆膜时，分期仍为T3[18]。本次研究显示DWI 序列较易于区分胃周炎性浸润与癌灶浸润，从而有助于鉴别T3、T4 期癌灶（图1F、1G）。本次研究发现部分癌灶在DWI 上可出现“三明治征”（图1H），由内向外呈“高-低-高”信号，分别代表粘膜及粘膜下层、肌层、浆膜层[8]。本次研究DWI 序列中此征象出现率为45.61%，其中T1 期1 例，T2 期2 例，T3 期7 例，T4 期16 例。有研究[19]显示，此征象常出现于T3 期以上癌灶中，能否由此区分早期与进展期癌灶，有待今后扩大样本量进一步研究。
本研究中的不足：（1）T2 期病例数较少，各期病例构成比不均衡，可能影响诊断准确率的评价；
（2）本次研究只选取具有手术病理结果且术前未接受放化疗的患者，可能存在选择偏倚。
随着近年来磁共振扫描技术的飞速发展，已能够部分消除或减轻呼吸运动伪影的影响。有研究[20]表明，非笛卡尔重建等方法有助于消除腹部MRI 检查中的呼吸运动伪影，从而采集到较为清晰的图像。DWI 序列易于癌灶及周围脂肪间隙浸润的显示，MSCT 成像具备多种后处理成像技术，二者联合使用可较准确地显示癌灶浸润范围，从而有助于提高胃癌术前T 分期的诊断效能。
综上所述，MRI 术前T 分期准确率略高于MSCT，将二者联合使用可有效提高胃癌患者术前T 分期的诊断准确率。临床可根据患者实际情况酌情选用以上检查方式，从而为胃癌患者制定合理的治疗方案。
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