王思佳 韩旭
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，其典型特征是动脉粥样硬化。据不完全统计，目前我国冠心病病人超1100万，患病率居高不下[1]。动脉粥样硬化是动脉壁内膜及内膜下的慢性炎症性疾病[2]，是心血管疾病发生的重要危险因素与病理基础，其中颈动脉粥样硬化斑块更是预测、判断全身重要动脉病变情况的关键因素。近年来，老年稳定性冠心病合并颈动脉硬化发病率及死亡率升高，临床上治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块面临着极大风险和挑战。现代医学通过调治稳斑在治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块方面有明确的效果，可降低复发及病死率，改善预后，但他汀类等降脂药长期服用存在肝肾功能损害可能，且不良反应较多。中医药在认识、治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块方面具有诊疗手段丰富、不良反应小等优势，现本文从其病因病机及中医药治疗等方面进行论述。
“冠心病合并颈动脉斑块”，此病名在中医古籍中未有相关记载，但关于“冠心病”和“颈动脉”二者的分论可于古籍中寻见踪迹。
1.1 胸痹 冠心病大致归于“胸痹”范畴，其症状以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得平卧为主。《黄帝内经》最早记载胸痹病名，《灵枢·本藏》所提“肺小则少饮，不病喘喝；
肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”[3]，从胸肺部痹阻角度认识胸痹。胸痹病名的正式提出见于汉·张仲景的《金匮要略》，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……栝楼薤白白酒汤主之”。金元以后，对胸痹的认识逐渐丰富。《太平圣惠方》中将心痛、胸痹统称为一病；
明·王肯堂进一步确切描述“心痛”病名，并对胃脘痛与心痛进行区别；
关于胸痹，后派医家的认识基本达成一致，具体划分成“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等，与现代冠心病的划分“心绞痛”“心肌梗死”含义基本一致[4]。
1.2 脉痹 颈动脉斑块在中医学中并没有相对应的病名。颈动脉斑块堵塞血管，影响大脑血供，临床上根据其症候表现如眩晕、头痛、颈项酸楚、肢体麻木、记忆力减退等，将其纳入“眩晕”、“厥证”、“健忘”等范畴，结合颈动脉斑块的临床表现及发生部位，大部分医家将其归于“脉痹”范畴。“心痹者，脉不通”，脉痹的相关描述最早见于《素问》，“痹在于脉则血凝而不流”。“皮、脉、肌、筋、骨五痹”见于明·李梃《医学入门·痹风》，颈动脉斑块相应于五体痹之“颈部脉痹”[5]。亦有医家认为，颈动脉斑块是有形之癥结于人迎脉上，故可称为“人迎脉积”，由是对颈动脉斑块的描述更加具象化[6]。
老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的病因病机错综复杂，目前尚未形成公认标准，冠心病与颈动脉斑块常分别详论。本虚标实，虚实夹杂是二者的总体病机。
2.1 古代医家对胸痹、脉痹的病因病机认识
2.1.1 对胸痹的病因病机认识：胸痹病因不外乎处外邪、饮食、七情内伤、病理产物之列，各医家描述病机虽不尽相同，但总体不外乎内外合邪，总属虚实夹杂。胸痹的最早论述见于《素问》，“夫脉者血之府也……细则气少，涩则心痛”，点明胸痹的病位在心，气血亏虚，脉道细涩，血行不畅，发为胸痹[7]，此处将胸痹的病机定位在气虚血瘀；
汉·张仲景认为胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，意指本阳虚标阴寒，且病机关键在于阳虚寒凝血瘀；
《医门法律》认为“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”，与仲景所言“阳微阴弦”有异曲同工之妙；
隋·巢元方《妇人妊娠病诸候上·妊娠心痛候》提出：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，……交结而痛也”[8]，风痰饮邪上乘心经，正邪相搏结于胸中，发为胸痹，风痰邪实痹阻为主要病机。明代《玉机微义·心痛》明确指出胸痹包括实证与虚证。
2.1.2 对脉痹的病因病机认识：颈动脉斑块在中医古籍中并无相应病名，据其临床症状归属“眩晕”“中风”“厥证”范畴；
结合发病位置和症状属“脉痹”“人迎脉积”范畴。年高体弱、久病劳损等是脉痹的常见原因，《灵枢·经脉》曰“脉道以通，血气乃行”。古代医家认为，眩晕的病机有“无痰不作眩”“无虚不作眩”“火郁致眩”等，大部分医家认为“虚、火、风、痰、瘀”是眩晕以及脉痹(颈动脉斑块)的重要因素。“人迎脉积”之“积”，取于积聚病名[9]；
《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也,洒淅动形,起毫毛而发腠理。其入深,内搏于骨……搏于筋,则为筋挛。搏于脉中,则为血闭不通。”“人迎脉积”病机复杂，《诸病源候论·积聚病诸候》曰“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚”渐积成病[10]；
《医学正传》曰“津液稠黏,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊”，痰饮阻滞成瘀为积[11]；
《医林改错》“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[12]，因此虚实夹杂是胸痹的主要病机。
2.2 现代医家的认识
2.2.1 现代医家对胸痹的认识：刘龙涛等[13]提出冠心病“因瘀致毒”的病因病机学说，认为在冠心病病情转化与加重过程中，“瘀毒”起关键作用；
李士懋认为寒热为辨识胸痹病性之纲领，“外散”“内温”使“寒凝”温化外散，恢复人体气机的正常升降出入，从而推动血行[14]；
齐婧等[15]发现胸痹好发于老年人群，且病程长，迁延难愈，故认为胸痹证型中实证居多，尤以痰浊气滞血瘀多见，临证多以宽胸散结化痰为主；
雷忠义等[16]认为“气阴两虚、痰瘀互结”是冠心病的病机关键，提出“痰瘀毒”病机假说，认为心、脾、肾气虚，运行无力，肝失疏泄，痰瘀毒互结，从而致瘀；
王梦娟等[17]基于络脉理论，立足肝肾，认为冠心病与肝肾功能失调相关，络虚不荣与络脉瘀阻，虚实夹杂，从而诱发冠心病。李瑞敏[18]认为冠心病好发于老年人，根据多年临床经验，认为“心营不畅、气阴两虚”与“痰瘀痹阻、胸阳失旷”为胸痹的基本病机。
2.2.2 现代医家对脉痹的认识：脉痹的现代病因病机认识涉及“虚”“痰”“瘀”等方面。陈文强等[19]认为脉痹的形成主要因为“虚”和“损”，“虚”以肾虚为主，“损”以痰阻血瘀为主。郝媌等[20]认为火灼津血、凝痰成瘀是颈动脉斑块形成的关键。黄侃等[21]认为气滞是颈动脉斑块形成的始发因素，气滞不行，痰浊、瘀血内生，更加阻滞气机，周而形成恶性循环。唐大晅等[22]认为脉痹的病机是虚实夹杂，络脉虚滞是根源，瘀毒阻滞是产生的重要前提，治疗上应重视扶正养络，活血通络解毒。刘茹雪等[23]主要从气血角度，立足于虚、热、瘀辩证脉痹。总体来看，现代医家认为脉痹主要是虚实夹杂证，病理因素主要是“热、虚、瘀、毒”等，络脉空虚，因虚致瘀，瘀久化毒化热，热毒致瘀，相互搏结，从而导致并加重脉痹的形成。
中医药个体化诊疗体系的核心是辨证论治，是提高临床疗效的关键。老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的辨证分型目前尚未形成统一标准。任耀龙等[24]采取横断面调查，将中医证素引入冠心病合并颈动脉斑块临床研究，认为其基本病机为“虚实夹杂”，“痰、瘀、虚”为最基本证素表现。宁迪[25]认为，气虚血瘀为冠心病合并颈动脉斑块病人的主要中医证型，临床亦多见气阴两虚证、痰阻心脉证、心血瘀阻证等证型。
3.1 中药汤剂 王筱炜等[26]认为，随着生活条件改善，冠心病合并颈动脉斑块的主要病机是痰瘀交阻，其选取符合诊断标准的病人45例，随机分为对照组和观察组，对照组依据冠心病临床指南常规治疗，观察组在此基础上予消斑化浊(荷叶24 g、山楂24 g、丹参18 g、补骨脂9 g、泽泻12 g、白术18 g、黄连12 g、陈皮12 g、清半夏9 g、水蛭3 g)加减，均治疗观察4个月，结果观察组症状评分及血脂、颈动脉内膜厚度等指标均优于对照组，验证了中药临床应用的可行性和有效性。胡羽萌[27]选取60例符合冠心病合并颈动脉斑块痰瘀互结气郁标准病人，随机分为试验组和对照组，对照组予常规西药拜阿司匹林与阿托伐他汀钙胶囊，试验组予心痛方(柴胡10 g、栝楼10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、桃仁10 g、蒲黄10 g、白芥子10 g、郁金10 g、九香虫5 g、甘草5 g)，2组病人的临床症候及心电图缺血情况均有所改善。
3.2 中成药 临床上治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的中成药应用广泛且种类繁多，包括血脂康、通心络胶囊、复方丹参滴丸[28]等。陈鹏等[29]选择84例冠心病合并颈动脉斑块病人，分为观察组和对照组，观察30 d，对照组常规西医治疗，观察组在此基础上加心脑通络液治疗，结果发现心脑通络液可明显改善病人的临床症状，临床疗效确切。姚文强等[30]选取冠心病合并颈动脉斑块病人60例，随机分为试验组和对照组，并临床观察12周，试验组予江苏省中医院院内制剂冠心平片，对照组予益心舒片，结果发现试验组的心电图改变、斑块厚度及临床症状改善方面优于对照组，尤其是在气阴两虚、痰瘀痹阻病人中效果更优。
3.3 中医特色疗法 中药汤剂和中成药在老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的治疗中发挥重要作用，逐渐受到关注。秦烨[31]随机将100例颈动脉斑块病人分为治疗组和对照组，治疗组施以针灸穴位，对照组常规西药治疗，观察8周，结果发现治疗组双侧颈动脉内膜中层厚度值下降明显，双侧斑块面积明显缩小，说明针灸治疗颈动脉斑块有效。施丽俊等[32]发现针刺百会、四神聪两穴6个月的治疗效果优于单纯使用辛伐他汀。
综上，目前中医对老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块治疗方法多样，包括传统的中药汤剂、形式方便的中成药、外治法的针灸等，相关证据表明这些疗法具有较好疗效，可改善病人预后，提高生活质量。但是目前对于老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的病因病机尚未形成统一标准，认知上存在差异，此外相关临床研究同时存在样本量小、病例易脱落等问题，数据真实性及可靠性存疑。因此，我们在注重提高临床诊疗效果，推动中药及中医特色疗法临床应用外，还应逐步提高冠心病合并颈动脉斑块相关基础与临床研究水平，利用循证医学开展高质量研究，开拓临床诊疗思路。
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