刘 婷 张佩青
张佩青教授是黑龙江省中医医院主任医师，黑龙江中医药大学兼职教授，全国名中医黑龙江省政府批准的中医内科重点学科带头人。张教授从事临床工作40余年，积累了大量的临证经验，对于内科疾病有着独到的辨证思路。笔者有幸跟随恩师临证学习，现有张教授辨证施治胃痛的医案3则，敬请指正。
胃痛又名胃脘痛，指胸骨角近心窝处疼痛为主要临床表现的疾病[1]。胃痛范围十分广泛，包含许多现代疾病，如胃炎、溃疡病、胃癌、胃神经官能症、胃黏膜脱垂症、十二指肠壅积症及憩室等。近年来，胃痛在中国的发病率日趋增高，逐渐年轻化，特别是青年人和中年人最为多见。
《黄帝内经》中载有“足阳明胃经，多气多血，为水谷之海，秉冲之气。壮则气行，弱则着而为病，或偏寒、偏热，或肝木相乘”之说。因水谷不消，便可出现或满或胀、或泻利等症。到了《伤寒论·辨太阳病脉证并治》则有：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之”。原文中的心下痛就是现代多发的胃痛。《类证治裁》把心胃痛分为：饮心痛、食心痛、寒心痛、火心痛、气心痛、血心痛、悸心痛、虫心痛、疰心痛。唐宋之前的医家常不将实则是指胃痛的心下痛和心脏本身的疼痛相辨别，直到金代的脾胃大家李杲所作的《兰氏秘藏》才第一次提出了“胃脘痛”的病名，心、胃痛这才区分开来。明代医家戴思恭首发“胃行气于三阳,脾行气于三阴”理论，为后辈治疗胃痛提供了新的思路。
现代医家对于胃痛也有着不同的见解。李玉奇教授临证多年，认为临床常见的萎缩性胃炎应属“胃脘痛”的范畴[2]，而胃脘痛的病因病机为：胃阳气受遏抑为表证；
胃里证为热邪聚胃口。据此李玉奇教授认为萎缩性胃炎本质应是脾胃损伤加之外邪侵袭而致的瘤痈。姚乃礼教授认为肝与胃痛的发生联系最为紧密，而肝郁气滞是胃痛重要因素，胃痛治疗姚教授强调以疏肝解郁、健脾养胃为主[3]。郭淑云根据多年临证，提出胃痛多为瘀所致，对“瘀”的认识也不是老生常谈的瘀血，而是将其细化分为有形之瘀和无形之瘀，从疾病进程长短、胃痛发生的时间、自觉腹胀有无体征等方面将2种瘀相鉴别[4]。国医大师张学文认为胃痛的诊治应该先将胃痛分为单纯性胃痛和难辨性胃痛，再采用不同的诊治方法[5]；
单纯性胃痛仅需要辨别气、阴、阳虚或气、血、痰、食、火、湿郁即可 ， 而难辨性胃痛应该从多方面综合考量，如脏腑、气血、寒热等，四诊合参，随症治疗。
张佩青教授认为胃痛与肝、脾两脏的联系最为紧密。胃痛初发症状明显，多为实证，常为外邪侵袭、饮食失宜、情志不调所致；
久病则多脾胃两虚，但多虚实错杂。胃痛的致病因素为气机郁滞、阴寒凝滞、热邪郁胃、水湿停阻、瘀血阻滞。病理机制为邪阻胃中，胃难降浊，气机不通则胃痛。张教授治疗胃痛时重视脾胃调护，治病求本，辨证施治。正气不亏而邪气亢盛者，抗邪为首；
正虚无邪者，扶正为先；
虚实相间者，祛邪与补虚共行。正如叶天士所谓“通字需究气血阴阳”，张教授亦认为“不通则痛”中的“通”，应从多角度考虑，故提出胃痛治疗十法，即：疏肝和胃法，益气健脾养胃法，疏肝泄热法，疏气温中法，柔肝滋胃法，清胃温脾法，建中温脾法，消食和胃法，活血通络法，和中安蛔法。此“十法”是张教授根据不同的病因病机，来辨证施用“通”的体现。
案1 庞某，女，25岁，学生。2021年4月2日初诊。主诉：食后胃痛3年，加重半年。现病史：自述3年前因过食生冷，间断出现胃痛、泄泻7 d余，期间自行服用藿香正气水，症状好转。后再食生冷食物即出现胃脘部隐隐作痛、胀满，得热缓解，泻下清冷。近半年上述症状加重。该患者现食生冷后胃脘隐痛、胀满难耐，食欲不佳，泻下清冷，自述平日乏力，手足冷，口中清涎多，眠浅多梦，醒后不易再入眠，大便时溏。脉虚细，舌淡，苔薄白。中医诊断：胃痛(脾胃虚寒证)。治法：温胃健脾，和胃止痛。方药：六君子汤加减。党参20 g,麸炒白术15 g,茯苓20 g,甘草15 g,清半夏15 g,陈皮20 g,砂仁10 g,公丁香10 g,厚朴20 g,苍术15 g,干姜10 g,远志15 g,首乌藤30 g,补骨脂15 g。水煎服，日2次。
2021年4月13日二诊：患者服10剂上方后食生冷后胃脘隐痛、胀满不适，泄泻等症状均已减轻，近日出现面部痤疮，急躁易怒，眠仍清浅，二便正常。脉虚细，舌淡，苔薄白。方药：上方去砂仁、补骨脂、公丁香、厚朴、苍术，加当归15 g,五味子20 g,蛇床子15 g,苦参10 g,黄连10 g。水煎服。
5月1日三诊：服上方14剂后患者上述症状均已好转，原方续服半月余，余症皆除。
按语：该患属于胃痛之脾胃虚寒证。脾胃为相表里脏腑，《黄帝内经》称胃为仓廪之官，脾胃不但有协作又有分管，脾将营养物质输送全身，胃把代谢废物排出体外，机体通过脾升胃降来维持平衡。患者脾胃虚寒，直接影响了脾胃通降功用，则会出现胃脘胀满难耐，隐隐作痛，消化不良等。又因脾主运化饮食，从而濡养全身，脾虚则倦怠、手足冷。“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血伤”，脾胃虚弱则生化气血津液不足，脑窍亏于濡养，则眠差。导师以六君子汤加味为主方，治以益气养胃，健脾化湿。上方主药为党参、白术，性温，健脾化湿，益气补中；
佐药为茯苓，健脾淡渗除湿，使药为甘草和中缓急止痛；
清半夏、陈皮理气化痰；
厚朴、苍术燥湿化痰；
砂仁、丁香芳香化湿和胃；
干姜温中散寒；
补骨脂温脾止泻；
远志、首乌藤养心安神以助眠，诸药合用，疗效甚佳。二诊因畏寒肢冷、脾胃症状减轻故去砂仁、补骨脂、公丁香、厚朴、苍术几味中药，又因见面部痤疮、急躁易怒等热象，张教授加蛇床子、苦参、黄连清热祛湿；
眠差则加当归、五味子补益气血以安神，诸药相配，疗效较佳。
案2 杨某，女性，69岁，离退休人员。2020年7月16日初诊。主诉：胃脘部烧灼疼痛伴恶心2年半。现病史：1年前于黑龙江中医药大学附属一院查胃镜示：慢性胃炎。现时有胃脘灼热感伴恶心，进食后稍缓解，心烦易怒，右肋下疼痛，口干、口苦，眠差多梦，大便秘结。脉沉弦稍数，舌质红苔薄白。中医诊断：胃痛(肝气郁滞，脾胃郁热证)。治法：疏肝泻热，清泄脾胃。方药：清半夏泻心汤和大柴胡汤加减。清半夏15 g,黄连10 g,黄芩15 g,干姜10 g,党参20 g,川楝子15 g,白芍20 g,生地黄20 g,柴胡20 g,枳实20 g,大黄7 g,香附15 g,竹茹20 g,赭石30 g。水煎服，日2剂。
2020年7月23日二诊：患者服7剂后自觉胃灼痛减轻，又见吞酸嘈杂，现情绪平缓、无肋痛，大便稍稀，每日1次。舌质稍红，苔白，脉弦稍滑。
方药:甘草20 g,海螵蛸20 g,煅牡蛎20 g,黄连10 g,吴茱萸7.5 g,槟榔15 g,黄芩15 g,金铃子20 g。水煎服。
8月1日三诊：服上方6剂，早间胃痛，口不苦仍干、舌稍红，苔薄。方药：甘草20 g,海螵蛸20 g,煅牡蛎20 g,麦冬15 g,石斛20 g,沙参15 g,陈皮15 g,金铃子20 g,黄连10 g,丁香7.5 g,清半夏15 g,吴茱萸7.5 g。
8月8日四诊：服上剂6服，胃灼热疼痛、嘈杂等胃部症状皆消失。便秘缓解，质不复干硬，2日一行。脉滑，舌淡红，苔薄白。
按语：该患首诊的辨证要点为寒热互结于脾胃，脾胃虚寒则湿聚而清阳不升，胃脘热盛则湿浊和降失司，湿热之邪内结则胃部灼痛、恶心。肝郁热结，脉弦而数，舌质赤，口干，便秘均为热伤津液。肝在志为怒，肝郁则心烦易怒；
《伤寒杂病论》中亦有“心下急郁郁微烦”之说。肝喜条达，若肝失调畅，则肝气尤易上逆，故胸胁胀痛。黄芩、黄连清胃中郁热，胃热除则胃和降使气下行，干姜温中暖脾，脾阳复则脾健运令清气升，脾清胃降则胀痛、干呃尽除，再添清半夏降逆，奏其辛开苦降之功。柴胡、川楝子、香附疏肝解郁，枳实理气，白芍柔肝止痛，竹茹、赭石除烦止呕，大黄清泄实热，众药相配，共奏散寒暖胃，泻热疏肝的作用。二诊张教授因患者出现吞酸嘈杂，故据经验加海螵蛸、煅牡蛎抑酸；
槟榔、金铃子消胀；
又加吴茱萸助温脾胃。三诊张教授治以养胃阴、温脾胃。上方加石斛、沙参、麦冬等滋阴养胃，兼以固脾。
案3 冷某，女性，38岁，哈尔滨市宾县人。2020年3月7日初诊。主诉：胃脘部隐痛2个月余。现病史：胃脘部时有隐痛，食欲欠佳，饥不欲食，乏力口干，近日体质量减轻，烦热懊恼，时有肋痛，二便正常。舌红少苔，脉弦细。中医诊断：胃痛(胃阴亏耗证)。治疗：养阴益胃，和中止痛。方药：加味甘露饮加减。生地黄20 g,茵陈15 g,黄芩15 g,枳实15 g,枇杷叶20 g,石斛20 g,麦冬20 g,川楝子15 g,清半夏15 g,陈皮20 g,竹茹20 g,白芍20 g,柴胡15 g,甘草15 g。水煎服，日2剂。
2020年3月25日二诊。服上方半个月余，患者胃无疼痛，口干燥热心烦等症状均已大好，心情愉悦，食欲渐复，舌淡苔白，脉沉。
按语：脾与胃以膜相连，《黄帝内经》谓：“脾气不濡，胃气乃厚”。脾胃阴虚证分虚实：虚证者属体虚阴亏，实证者为热盛阴伤。脾阴虚可见食少，口干咽燥等；
胃阴亏常见胃脘隐隐痛，饥而不欲食，体质量骤减，舌赤苔少等。张教授辨证该患者应属胃阴亏耗证，该证多由胃热耗伤阴液所致，是以用黄芩、茵陈清泻胃中热；
芍药、甘草益气养阴，同石斛、麦冬、生地黄、枇杷叶、竹茹等养阴之品配伍，疗效更著；
又加柴胡、川楝子疏肝解郁；
陈皮健脾理气，以助运化，为治胃阴亏虚之良方。二诊时，胃无疼痛，食欲大好，口干燥热心烦等症状均减轻，心情愉悦，舌红苔白，均为胃阴渐复，气郁得畅，消化功能好转之象。
随着城市生活节奏的不断加快，中青年人的学习、生活压力日渐增大，胃痛已经成为较普遍的疾病，该病的诊治成为如今医学界的一大重要问题。胃痛的病因病机较为复杂，与诸多因素相关，在当代社会环境影响下，现精神情志因素已成为又一大主要原因。张佩青教授认为胃痛病在胃，主要受肝与脾的影响，因疾病形成原因复杂，故需辨证施治，治病求本源，并提出了胃痛“十法”的辨证理念及以“通”为宜的治疗思路；
并强调胃痛的治疗并不能单纯地依赖药物，治疗效果还与日常饮食习惯、饮食偏好、心理的疏导有很大的关系，只有在根本上去除诱发疾病的危险因素，才能取得良好的治疗效果。