卫江鹏，柳金强，郭 欣，杨西胜，贾瀚翔，董丹红，李晓华，季 刚
(空军军医大学第一附属医院胃肠外科，陕西 西安，710032)
胃癌是全球第五大最常见的癌症类型、第三大癌症相关死亡原因，其中1/3的胃癌病例在中国，超过一半的病例为局部进展期胃癌。尽管新辅助化疗可通过缩小肿瘤、消除隐匿性微转移，来提高进展期胃癌根治性切除率、降低复发转风险[1]，但手术仍是治疗进展期胃癌的主要手段。相较开腹胃癌手术，腹腔镜胃癌手术具有疼痛轻、康复快等优点，已被临床广泛应用[2-3]。其中完全腹腔镜胃癌手术具有更多优点[4]，但其技术要求更高，主要难点是术中完整的淋巴结清扫及腹腔镜下消化道重建[5-6]。随着食管胃结合部癌发病率的升高及新辅助治疗的普及，完全腹腔镜全胃切除术(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)治疗新辅助治疗后的胃上部癌的安全性备受关注，但目前仍缺乏高级别循证医学证据。基于以上研究背景，我们开展了单中心回顾性研究，对比TLTG与腹腔镜辅助全胃切除术(laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG)，评价TLTG在新辅助化疗后胃上部癌的安全性。
1.1 临床资料 回顾性收集2020年1月至2022年12月空军军医大学第一附属医院胃肠外科经新辅助治疗后行TLTG及LATG的胃上部癌患者的一般资料。纳入标准：(1)行D2根治性全胃切除术，且术后病理证实为R0切除；
(2)术前影像学检查及术中探查未见远处转移；
(3)术前及术后病理为原发性胃腺癌；
(4)18～85岁；
(5)行SOX方案新辅助化疗，停药4～6周。排除标准：(1)胸腹联合或中转开腹根治性全胃切除术；
(2)Siewert Ⅰ、Ⅱ食管胃结合部肿瘤；
(3)术后病理发现腺癌合并其他肿瘤；
(4)病例资料记录不全；
(5)因出血、穿孔、梗阻等行急诊手术。根据以上标准共纳入144例患者，其中男92例，女52例；
31～79岁，平均(62.3±9.53)岁，其中TLTG组56例，LATG组88例。本研究方案经医院伦理委员会审查批准。
1.2 新辅助SOX方案 奥沙利铂130 mg/m2静脉滴注；
第1～14天，替吉奥40 mg/m2口服，2次/d；
每21 d为1个治疗周期；
行腹腔镜胃癌D2根治手术前先行3个周期的SOX新辅助化疗。
1.3 手术方法 手术淋巴结清扫参照《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》[7]，消化道重建参见《胃切除术后消化道重建技术专家共识》[8]及《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》[9]。全胃切除患者均行食管空肠Roux-en-Y。完全腹腔镜手术于脐部做弧形切口取出标本后，行空肠空肠侧侧吻合，重新建立气腹后使用直线切割闭合器行空肠食管侧侧吻合，倒刺线关闭共同开口[10]。腹腔镜辅助手术，食管空肠端侧吻合均采用圆形吻合器吻合，直线切割闭合器切断空肠残端。
1.4 观察指标 (1)术中及术后恢复情况：手术方式、手术时间、麻醉时间、术中补液量、术中失血量、术中并发症、术后开始摄入流质饮食的时间、住院时间、手术费用等。术后第3天，采用视觉模拟评分法进行疼痛评分，并检测C反应蛋白、降钙素原等炎性反应指标，术后并发症采用Clavien-Dindo分级[11]进行评估。(2)病理组织学结果：术后病理分期、肿瘤退缩分级[12]、清扫淋巴结数量等。
2.1 两组一般资料及术中、术后指标的比较 两组患者性别、年龄、ASA评分、临床分期、基础疾病等差异均无统计学意义(P>0.05)，仅化疗后T分期及肿瘤退缩分级间有部分差异，两组数据具有可比性，见表1。144例患者中，18例获得病理完全缓解，其中TLTG组10例，LATG组8例，两组间差异无统计学意义。TLTG组术后3天C反应蛋白值更低，术后排气时间更早，切口长度更小，进食更早。两组手术时间、术中出血量、术后排便时间、住院时间及住院费用等差异均无统计学意义。见表2。
表1 两组患者一般临床资料的比较
续表1
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表2 两组患者术中及术后相关指标的比较
续表2
续表2
2.2 术后并发症 TLTG组术后发热8例，其中4例为术后吻合口漏引起，4例为胸腔积液导致；
吻合口漏4例，2例经手术治疗，2例需内镜下放置覆膜支架治疗；
吻合口狭窄2例，扩张后放置腹膜支架；
胸腔积液8例，其中5例行B超引导下穿刺引流。LATG组术后发热9例，其中2例为吻合口漏导致，其余7例均对症治疗好转，均为Ⅰ级并发症；
吻合口漏2例，1例保守治疗好转，1例通过放置腹膜支架好转，两例均出现吻合口狭窄症状，经内镜扩张治疗治愈；
胸腔积液5例，其中2例通过B超引导下穿刺引流治愈。两组均未出现腹腔脓肿、肠梗阻、腹腔出血、切口感染，均无Clavien-Dindo Ⅳ或Ⅴ级并发症发生。见表3。
表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]
随着腹腔镜手术熟练程度的提高，完全腹腔镜下吻合在渡过学习曲线后可达到与辅助小切口吻合相同的质量，因而TLTG组的手术时间并未显著延长，与LATG组相比差异无统计学意义[4]。尽管化疗会导致组织纤维化改变，破坏解剖平面，可能增加手术并发症[13]，但随着3D腹腔镜、4K技术的普及，即使进展期胃癌，由于腹腔镜的放大作用及手术配合熟练度的提高，两组在进行淋巴结清扫时可更好地寻找组织层次，清晰辨别神经、血管及淋巴结，可显著减少出血及误损伤[2]，因而两种术式在术中出血方面并无差异[14-15]。
从术后恢复情况看，TLTG组血管清扫、消化道重建均在腹腔镜下进行，对腹腔其他脏器干扰较小，同时由于行新辅助化疗，导致组织水肿渗出增多，全腹腔镜操作可降低术后炎症指标[16]，更利于术后恢复，加之切口更小，疼痛更轻，术后肠道功能恢复更快，因而肛门排气时间更早，这与既往的研究结果一致[17]。但也有研究发现[18]，全腹腔镜手术会导致炎症反应指标升高，主要原因是TLTG组并发症发生率更高，未来需进一步行多中心比较。行全腹腔镜食管空肠吻合时，由于腹腔镜的放大作用，吻合视野更清晰，利于检查吻合口完整性，增强术者手术信心[15]，可促使患者更早进食流质饮食。
TLTG的另一个难点在于消化道重建，相较辅助切口圆形吻合，全腹腔镜下线性吻合、关闭共同开口是一个技术挑战，但在大中心经过学习曲线后，其吻合速度、质量与开腹吻合无明显差异[19]。本研究中两组分别有4例、2例发生吻合口漏，但均未引起严重后果，分析其原因可能是术前新辅助治疗导致食管壁水肿及术前存在营养不良情况，均经过保守治疗及内镜支架治疗治愈，进一步肯定了TLTG在胃上部癌新辅助治疗后的安全性。
本研究的局限性在于病例数量较少，且为回顾性研究，造成的研究偏倚较多。同时，由于新辅助化疗多在外院或不同科室完成，无法有效收集化疗的不良反应及更好地评价治疗反应，再加上随访时间较短，因而仅从外科手术角度比较了两种术式的短期效果。
综上，我们的回顾性短期结果表明，对于接受新辅助化疗的胃上部癌，经验丰富的术者可安全地施行TLTG，与LATG相比，TLTG并未增加手术时间及术后并发症，并在术后恢复方面具有一定优势。
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