李铁军， 魏 超， 唐犁春， 姜喜玲
1. 集宁师范学院体育与运动学院， 内蒙古 乌兰察布 012000；
2. 山东体育学院， 山东 济南 250001；
3. 乌兰察布医学高等专科学校附属医院， 内蒙古 乌兰察布 012000；
4. 赤峰学院附属医院， 内蒙古 赤峰 024000
肩袖是围绕肩关节的一组肌腱，在运动过程中当肩部组织受到刺激或损伤时，可发生肩袖损伤(RCT)，其患病率约占肩关节疾病17%～41%，且随病程延长可引发肌肉萎缩，给患者日常生活及工作带来严重影响[1,2]。磁共振成像(MRI)具有无创、软组织分辨率高等特点，已成为临床广泛应用于RCT诊断的重要检查方式[3]。近年来，MRI技术不断发展、提高，T2 mapping是一种新型MRI技术，基于多个梯度回波采集信号，能定量分析损伤组织中各种成分含量改变情况[4]。2014年，国外学者Matsuki等[5]首次报道根据T2 mapping定量评价肩袖肌肉脂肪变性，但其研究对象并非RCT患者。国内T2 mapping在RCT中的研究已逐渐开展，有研究指出T2 mapping在RCT诊断方面具有一定价值[6,7]。因此，本研究尝试探究MR T2 mapping定量参数在RCT患者中水平变化情况及与预后功能转归的关系。
1.1 一般资料
选取2018年8月至2021年5月赤峰学院附属医院80例运动致RCT患者作为研究对象，运动类型包括羽毛球、跳绳、网球等。纳入标准：经肩关节镜检查诊断为RCT；
单侧，损伤分级≥Ⅰ级；
无上肢功能损伤病史；
年龄>18岁；
无其他肢体功能障碍；
自主行为能力良好，能配合完成研究；
保守治疗无效行关节镜下肩袖修补手术治疗；
患者知情同意。排除标准：恶性肿瘤患者；
类风湿性关节炎、肩周炎等疾病患者；
骨折患者；
严重脏器功能损伤者；
妊娠期、哺乳期或月经期女性。根据RCT分级分为3组：A组(Ⅰ级，n=25)，平均年龄(30.26±3.71)岁；
B组(Ⅱ级，n=39)，平均年龄(29.84±4.15)岁；
C组(Ⅲ级，n=16)，平均年龄(31.39±3.92)岁。3组性别、年龄、体质量指数(BMI)、运动类型、患侧、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
所有患者均于术前行MRI常规序列扫描和MR T2 mapping扫描。仪器为美国GE HDXT型3.0T磁共振扫描系统，8通道线控阵肩关节线圈。检查时患者取仰卧位，双臂自然平放，患侧肩部尽量接近扫描区域的中心位置，行常规快速自旋回波冠状位T1加权、轴位T2加权脂肪抑制、冠状位质子脂肪抑制、矢状位质子脂肪抑制序列扫描，完成后行冠状位T2 mapping序列扫描，T2 mapping参数：TE 10.2～81.7 ms，TR 1000 ms，Flip 90 deg，FOV 18 cm×18 cm，回波链长度8，矩阵320×192，带宽31.25 kHz，层厚3.0 mm，层数18，层间距0.6 mm，激励1次，扫描时间274 s。由2名经验丰富(5年以上工作经验)的MRI骨骼肌诊断主治医师以双盲方式完成对所有的MRI序列图像阅片。
根据MRI常规序列检查结果对RCT分级进行评估，0级：肩袖形态正常，信号低且一致均匀；
Ⅰ级：肩袖有比较正常的形态，低信号均匀一致，有短线样高信号或弥漫性高信号出现；
Ⅱ级：肩袖形态异常，肌腱较薄，呈现出明显的高信号改变；
Ⅲ级：肩袖存在较明显低信号影中断，或高信号影取代低信号影，且累及肌腱全层[8]。
将T2 mapping序列扫描数据上传至GE-ADW 4.6工作站，经Functool T2 mapping软件处理形成肩关节T2 mapping的伪彩图。于伪彩图上测定感兴趣区的T2值，测定区域选取冈上肌肌腱圆形与面积为1 mm2部位，对外侧、内侧、中间3个区域分别进行测定，若存在RCT，则测量肌腱完整部位的中间、内侧、外侧，对于肩袖完全撕裂，则选择肌腱回缩部位的中间、内侧、外侧进行测量，均测定2次取平均值，并于术后6个月复查。
治疗及肩关节功能评估：所有患者均择期行关节镜下肩袖修补手术治疗，手术由同一组医生完成，术后给予统一的功能康复训练。分别于术前、术后6个月采用主观肩关节评分(SSV)[9]及上肢功能障碍评定表(DASH)[10]评估肩关节功能，SSV、DASH分值范围均为0～100分，SSV分值越高、DASH分值越低，提示肩关节功能越好。
1.3 统计学方法
2.1 3组影像学特征比较
A组，RCT分级Ⅰ级。典型病例MRI常规序列扫描显示冈上肌腱形态正常，肌腱完整，肌腱信号异常，近肱骨头附着处为散在高信号影；
MR T2 mapping扫描显示冈上肌腱均匀绿色-黄色，未见明显异常，滑囊、关节腔未见明显改变。
B组，RCT分级Ⅱ级。典型病例MRI常规序列扫描显示冈上肌腱形态失常，不规则、变细，肌腱完整，肌腱信号异常，肌腱关节面条状高信号影；
MR T2 mapping扫描显示冈上肌腱变细，不规则绿色-黄色，滑囊、关节腔未见明显改变。
C组，RCT分级Ⅲ级。典型病例MRI常规序列扫描显示冈上肌腱形态失常，肌腱连续性中断，液性信号充填，断端回缩，关节腔、肩峰下三角肌滑囊液性信号影，高信号；
MR T2 mapping扫描显示冈上肌腱内出现灰色条状影，关节腔、肩峰下三角肌滑囊呈灰色改变。
2.2 3组T2 mapping定量参数比较
A组冈上肌腱内侧、外侧、中间T2值均明显较B组、C组低，B组明显较C组低(P<0.05)。见表1。
表1 3组T2 mapping定量参数比较
2.3 T2值与RCT分级的相关性分析
经Spearman相关性分析显示，冈上肌腱内侧、外侧、中间T2值均与RCT分级间存在正相关关系(P<0.05)。见表2。
表2 T2值与RCT分级的相关性分析
2.4 RCT患者手术前后T2值、SSV、DASH及各指标差值比较
与术前相比，RCT患者术后6个月冈上肌腱内侧、外侧、中间T2值及DASH分值均明显降低，SSV分值明显升高(P<0.05)。见表3。
表3 RCT患者手术前后T2值、SSV、DASH及各指标差值比较
2.5 ΔT2值与ΔSSV、ΔDASH的相关性分析
经Pearson相关性分析显示，RCT患者手术前后冈上肌腱内侧、外侧、中间ΔT2值与ΔSSV、ΔDASH分值间存在正相关关系(P<0.05)。见表4。
表4 ΔT2值与ΔSSV、ΔDASH的相关性分析
目前，临床诊断RCT的方法较多，较常用的有X线、超声、CT、MRI、关节镜等，其中关节镜是诊断RCT的“金标准”，但属于有创诊断方法，临床应用存在一定局限性[11]。上述影像学方法均为无创诊断方法，以MRI对软组织分辨率最高，且具有多序列、多方位、多参数等成像优点，可显示复杂解剖结构，诊断RCT的价值高于其他影像学方法[12,13]。
近年来，临床中MRI诊断RCT的序列也在不断优化[14,15]。T2 mapping是能定量检测软骨基质内胶原纤维含量与分布的新型MRI序列，可敏感反映软骨的损伤，进而评估关节软骨微观结构的生物学变化[16]。刘新新等[17]将T2 mapping序列扫描应用到45例RCT患者中，结果显示其能准确对冈上肌脂肪变性情况进行定量评估，且T2 mapping值越大冈上肌脂肪含量越高，提示冈上RCT程度越重。为RCT的临床诊断治疗及预后评价提供了新的方法。基于上述研究，笔者认为T2 mapping或许能应用于评估RCT分级，故本研究以RCT患者的RCT分级为切入点，首先分析了MR T2 mapping检查不同RCT分级患者的影像学特征，结果发现T2 mapping采用序列为多回波的自旋回波，获取T2加权系列图像，能产生T2 mapping伪彩图，伪彩图上肩袖蓝色和关节腔积液灰色形成鲜明对比，能够较好地显示肌腱缺损程度，以区分RCT程度，从而对不同分级的RCT进行准确判断，有助于提高临床医生对RCT分级判定的准确性。且本研究结果显示，不同RCT分级患者的冈上肌腱内侧、外侧、中间T2值存在明显差异，随着RCT分级增高，各部位T2值逐渐升高，与国内相关研究[7]一致。经相关性分析发现，冈上肌腱内侧、外侧、中间T2值均与RCT分级间存在明显正相关关系，由此可见，通过MR T2 mapping测定RCT患者冈上肌腱内侧、外侧、中间T2值，可对疾病分级进行评估。T2值能够对软组织进行量化分析的原理在于其与蛋白多糖、水、胶原的含量、排列结构具有密切关系，T2值较高提示肌腱胶原纤维排列与结构紊乱，T2值较低提示胶原纤维排列有序及结构完整[18,19]。正常冈上肌肌腱中胶原纤维排列有序且结构完整，附近组织水含量适当，T2值较低。但随着RCT患者损伤程度的增高，损伤的肌腱中胶原纤维排列紊乱程度越严重，超微结构严密性下降，部分胶原纤维甚至发生崩解，内部水分子流动性增强，导致水分子含量增加，T2值随之增高[20]。因此随着RCT分级的增加各部位T2值逐渐升高。
此外，本研究进一步探讨了T2值在RCT患者治疗前后的变化情况，结果显示，随着患者术后肩关节功能的恢复，冈上肌腱内侧、外侧、中间T2值明显降低。说明T2值变化情况与患者预后功能转归有关。这是因为随着RCT患者病情的改善，冈上肌肌腱中胶原纤维排列、水含量等逐渐恢复至正常状态，肩关节功能也随之恢复，T2值随之降低[21]。通过相关性分析，本研究发现RCT患者手术前后冈上肌腱内侧、外侧、中间ΔT2值与ΔSSV、ΔDASH分值呈正相关，提示通过测定手术前后T2值变化情况有助于对预后功能转归情况进行辅助评估。
综上可知，RCT患者的RCT分级升高其MR T2 mapping定量参数随之升高，且各参数变化值与预后功能转归密切相关。但本研究属于T2 mapping在RCT中应用的初步探讨，仍存在一定不足，如未探讨T2值诊断RCT分级的具体价值，且RCT治疗中不同治疗方式对预后功能转归的影响很关键，针对上述不足仍需要在后续研究工作中进一步完善。
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