李云，岳金静，黄晶，许超，张继友，冯勃
1 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部，解放军耳鼻咽喉研究所，国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心，聋病教育部重点实验室，聋病防治北京市重点实验室，解放军总医院医疗大数据应用技术国家工程实验室，北京 100853；
2 甘肃省庆阳市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，甘肃庆阳 745000；
3 南充市中心医院 耳鼻咽喉头颈外科，四川南充 637000；
4 广元市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，四川广元628000
鼻中隔偏曲(nasal septum deviation，NSD)是耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病之一，Mladina等[1]发现，在成年人中NSD 的患病率高达90%。尽管大多数人患有NSD，但其未引起鼻部症状时被称为生理性NSD，不需要治疗。临床诊断的NSD 被称为病理性NSD，鼻中隔成形术已被证实是缓解NSD 患者鼻部症状的有效治疗方法。近年来，NSD 的研究主要关注患者术后鼻部症状的缓解程度、不同评估方式评估NSD 患者症状时的相关性等方面。NSD 患者的人口学特征、鼻部共患病特点尚未见文献资料报道。此外，大量文献研究了NSD 在慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)、真菌性鼻窦炎(fungal rhinosinusitis，FRS) 疾病发展过程中可能存在的作用，但结果并不一致。本研究拟分析NSD 患者的人口学特征、鼻部共患病特点，同时对NSD 在CRS、FRS 发生发展过程中可能存在的作用进行探讨。
1 资料来源 收集2017 年1 月-2020 年6 月解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科收治的NSD 患者的临床资料。纳入标准：诊断为鼻中隔偏曲并行鼻中隔成形术，病例所需信息填写完整。排除生理性鼻中隔偏曲、病例所需信息填写不完整的。
2 相关定义 鼻中隔偏曲方向：根据术中记录及鼻窦CT 确定，当鼻中隔偏向两侧时，则通过鼻窦冠状位CT 测量各个偏曲点距鼻中隔正中线(即鼻中隔上端与鸡冠交界点、下端与上颌骨鼻棘交界点的连线)的垂直距离，鼻中隔的偏曲方向由最远偏曲点的方向决定(图1)。NSD 患者两侧鼻腔的定义：根据鼻中隔的偏曲方向将鼻中隔偏向侧鼻腔定义为窄侧鼻腔，对侧定义为宽侧鼻腔。年龄分组：根据年龄特点，以10 岁为1 个年龄段将本组病例进行年龄分组，由于颅颌面骨生长期特点的影响以及＜18 岁的NSD 患者收治率低，故将14～30 岁归为一组。
图1 鼻中隔向左侧偏曲，右侧鼻腔被定义为宽侧鼻腔Fig.1 The deviation of the nasal septum to the left,the right nasal cavity is defined as the wide side nasal cavity
3 分析指标 回顾性分析并统计每例NSD 患者的性别、年龄、鼻中隔偏曲方向、主要临床症状、鼻部共患病病种的特点。
4 统计学方法 使用Excel2019、SPSS19.0 软件进行统计学处理。采用χ2检验、Fisher 确切概率法分别比较NSD 患者两侧鼻腔CRS、FRS 发生率的差异，P＜0.05 为差异有统计学意义。
1 NSD 患者的人口学特征 本研究共收集有效病例548例，男性占86.9%，女性占13.1%，男女比例6.6∶1，男性患者明显多于女性患者。年龄范围14～ 74岁，平均年龄36.4岁，14～ 30 岁年龄段患者最多，随年龄增加各年龄段所占构成比下降。见表1。
2 偏曲方向 鼻中隔向左侧偏曲者占55.8%，鼻中隔向右侧偏曲者占44.2%。鼻中隔向左侧偏曲与鼻中隔向右侧偏曲比例为1.3∶1，鼻中隔向左侧偏曲者略多于向右侧偏曲者。见表1。
表1 NSD 患者人口学特征(n=548)Tab.1 Demographic characteristics of patients with NSD (n=548)
3 临床表现 共统计NSD 患者主诉15 类。NSD 患者主诉前5 位症状为鼻塞(86.9%)、打鼾(17.2%)、头面疼痛(11.7%)、鼻部过敏症状(10.2%)、流脓涕(9.3%)。见表2。
表2 NSD 患者主诉类型Tab.2 Complaints of NSD patients
4 NSD 患者鼻部共患病特点 59.7%的患者合并鼻部共患病，鼻部共患病病种19 个。鼻部共患病前5 位为鼻窦囊肿(28.1%)、慢性鼻窦炎(20.3%)、变应性鼻炎(13.7%)、真菌性鼻窦炎(3.3%)、鼻息肉/腺样体肥大(均为2.2%，共居第5 位)。男性患者鼻部共患病前5 位为鼻窦囊肿(30.3%)、慢性鼻窦炎(19.1%)、变应性鼻炎(13.4%)、腺样体肥大(2.5%)、真菌性鼻窦炎/鼻息肉(均为2.3%，共居第5 位)。女性患者鼻部共患病前5 位为慢性鼻窦炎(27.8%)、变应性鼻炎(15.3%)、鼻窦囊肿(13.9%)、真菌性鼻窦炎(9.7%)、鼻腔鼻窦良性肿瘤(5.6%)。见表3。
表3 NSD 患者鼻部共患病特点Tab.3 Nasal comorbidities of patients with NSD
5 CRS、FRS 累及NSD 患者两侧鼻腔的特点在111 例NSD 合并CRS 患者中，NSD 患者窄侧鼻腔CRS 发生率为90.1%，宽侧鼻腔CRS 发生率为83.8%，差异无统计学意义(P=0.163)。在18 例NSD 合并FRS 患者中，NSD 患者窄侧鼻腔FRS发生率为77.8%，宽侧鼻腔FRS 发生率为27.8%，差异无统计学意义(P=0.007)。见表4。
表4 NSD 患者并发CRS、FRS 的特点Tab.4 Characteristics of NSD patients with CRS and FRS
NSD 是指鼻中隔偏向一侧/两侧或局部有突起，引起鼻腔功能障碍。NSD 的发生可能与分娩方式、遗传、发育异常、外伤以及鼻腔肿瘤的肿块效应对鼻中隔的压迫、鼻中隔的感染等相关。在对548 例NSD 患者的临床资料分析中发现，在NSD 患者中男女比例为6.6∶1，男性患者明显多于女性患者，在NSD 患者中随年龄增加各年龄段所占构成比下降，以14～ 30 岁年龄段构成比最高(40.2%)，与国外研究结果基本一致。国外对耳鼻咽喉科患者中NSD 的发病率及其特点的调查显示，男性患者NSD 患病率高于女性患者(男性92.5%，女性84.6%)，随年龄增加各年龄段所占构成比下降，以8～ 30 岁年龄段NSD 患者最多[1]。Ahn等[2]也发现，男性、高龄分别是NSD 患者的危险因素和保护因素，NSD 的患病率随年龄增加而降低。我们的研究中发现NSD 患者具有头面部外伤病史患者共56例，其中男性52 例、女性4例，男性明显多于女性，同时Mladina等[1]在对NSD 进行分型后发现，Mladina 2 型NSD 患者中男性明显多于女性，而2 型通常是由外伤引起，因此我们推测男性更容易遭遇头面部外伤可能是NSD 患者中男性居多的一个原因。文献报道NSD 与面部非对称性生长存在强相关[3]，但因为颅颌面骨生长期特点的影响，青春期前的NSD 患者较少见，而且在年龄较小的阶段行鼻中隔成形术将影响颅面部发育，因此部分年龄较小的患者虽然诊断为NSD 但未收治住院手术；
老年人由于健康意识降低、全身基础疾病患病率增高、手术风险较大，就诊率和手术率减低。这是形成NSD患者年龄分布特点的部分原因。对鼻中隔偏曲方向的统计结果显示，鼻中隔向左侧偏曲者(55.8%)略多于向右侧偏曲者(44.2%)，无明显差异。这与罗晓等[4]的研究结果基本一致，但鼻中隔偏曲方向特点形成的原因目前无文献研究报道。
NSD 引起各类鼻部症状及全身症状，干扰正常生活、降低生活质量。本研究发现NSD 患者主要症状前5 位依次为鼻塞(86.9%)、打鼾(17.2%)、头面疼痛(11.7%)、鼻部过敏症状(10.2%)、流脓涕(9.3%)。NSD 导致解剖性阻塞干扰正常气流，引起不同程度鼻呼吸改变，如鼻塞、打鼾；
偏曲的鼻中隔压迫分布于鼻腔外侧壁的三叉神经末梢，发生反射性神经痛，同时两者之间的接触点通过释放P 物质并通过传入C 纤维将其传递到脑皮质引起各种头痛和面部疼痛；
引起鼻腔气流速度变化，且鼻中隔偏向侧或鼻嵴突表面黏膜血管更容易破裂，导致鼻出血；
鼻中隔高位偏曲阻塞嗅沟，使空气中嗅素不能达到嗅区，若嗅区长期闭塞、嗅神经末稍长期受压，产生退行性改变，导致嗅觉迟钝、减退或缺失；
引起鼻道结构改变，增加鼻腔后端的湍流量从而导致咽鼓管功能障碍，引起中耳压力降低，出现耳闷塞感等。鼻中隔成形术是缓解NSD 患者症状最主要的方式，研究发现在鼻中隔成形术后，患者的面部疼痛[5]、嗅觉功能[6]、鼻塞[5-7]均得到改善。García-Paz等[8]发现对NSD 合并变应性鼻炎患者，术后鼻塞、流涕、眼部症状(眼痒、流泪)均得到改善，变应性鼻炎症状的改善可能是由于手术后鼻腔用药可以更好地到达鼻黏膜。
本组研究结果发现59.7%患者合并鼻部共患病，最常见的鼻部共患病为鼻窦囊肿(28.1%)。鼻窦囊肿的发病机制尚不明确，仍无确切证据表明NSD 是鼻窦囊肿的致病因素，但Laçin等[9]发现NSD 会增加上颌窦囊肿发生风险。鼻窦囊肿诊断依靠临床表现、鼻内镜、鼻窦CT/MRI，手术是唯一的治疗方法，对体积较小、没有临床症状的鼻窦囊肿可随访观察。NSD 患者第2 常见的鼻部共患病为CRS，目前认为CRS 的发病与解剖结构、遗传及环境等因素有关，关于NSD 在CRS 的发生发展过程中是否存在某种促进作用，文献报道了相互矛盾的结果，后文将进一步讨论。流行病学调查显示，近年来变应性鼻炎的患病率明显上升，其发病是遗传和环境的相互作用，本研究发现变应性鼻炎是NSD 患者第3 常见的鼻部共患病，发生率为13.7%，同时在鼻中隔成形术后，变应性鼻炎患者的部分症状可得到改善[8]。3.3%NSD 患者共患FRS，是NSD 患者第4 常见的鼻部共患病，在女性NSD 患者中FRS 的发生率更高(9.7%)，NSD 的偏曲方向是否与FRS 的发生存在某种关系，后文也将进一步讨论。
本研究中NSD 患者CRS 的发生率为 20.2%，高于我国人群中CRS 患病率(8%)[10]。在NSD 合并CRS 患者中，NSD 患者窄侧鼻腔CRS 的发生率(90.1%)略高于宽侧鼻腔CRS 的发生率(83.8%)，但差异无统计学意义(P=0.163)，CRS 更易同时累及NSD 患者的两侧鼻腔。从解剖学角度看，NSD使窄侧鼻腔窦口鼻道复合体(ostiomeatalex，OMC)解剖性梗阻，导致窦口机械性阻塞、黏液滞留，引起继发感染或持续感染，但NSD 也引起宽侧鼻腔中鼻甲及鼻腔外侧壁结构发生代偿性改变，导致宽侧鼻腔OMC 解剖性梗阻。从空气动力学角度看，李立峰等[11]发现NSD 患者的窄侧鼻腔OMC附近的气流速度、气流对壁面产生的剪切力更高，加重OMC 周围鼻黏膜气流的损伤，导致黏膜干燥、不利于黏液纤毛运输，而宽侧鼻腔OMC 附近气流的湍动能更高、温度更低，前者使中鼻道感染性病原体更易沉积，加重黏膜清除的负荷，后者使黏膜变得干燥，不利于黏液纤毛的运输。从组织病理学角度看，Kamani等[12]发现NSD 易导致慢性黏膜炎症和鳞状上皮化生，两者都可能使NSD 患者易患CRS。NSD 作为一种鼻腔解剖变异，引起鼻腔OMC 解剖性梗阻、鼻气流改变、鼻腔气流动力学变化以及鼻黏膜组织病理学变化等，这一系列变化导致NSD 患者两侧鼻腔中均有诱发CRS 的因素。Fu等[13]认为NSD 是CRS 严重程度的独立预测因子，治疗病理性NSD 可能会降低持续性或复发性CRS 发生的风险。而关于NSD 在CRS 发生过程中的作用程度尚无文献报道，仍需要进一步验证研究。
在18 例NSD 合并FRS 患者中，NSD 患者窄侧鼻腔中FRS 发生率(77.8%) 明显高于宽侧鼻腔中FRS 发生率(27.8%)，差异有统计学意义(P=0.007)。在NSD 合并FRS 患者中，FRS 更易发生在NSD 患者的窄侧鼻腔。在研究导致FRS 发生的解剖性因素时认为NSD 使得窄侧鼻腔OMC 梗阻，出现引起真菌菌丝生长的低pH 及缺氧的环境，从而导致FRS。但Tsai等[14]认为NSD 并不会使患者易患FRS。Oshima等[15]发现上颌窦真菌球在男性NSD 患者的宽侧鼻腔更常见，认为该特点与宽侧鼻腔中鼻腔壁面剪切力升高造成的创伤效应和吸入真菌孢子的机会增加有关，但特点仅在男性病例中表现。不论是在我们的研究中(18 例)，还是在其他学者的研究中，研究的样本含量均较小，因此NSD 是否影响鼻窦真菌的定植、NSD 在FRS 中的作用仍需大宗病例的进一步研究。
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