梁 辉 方 娟 周 超 白忠良 余蕾
医养结合养老服务是指在政府相关主管部门的统筹规划下将医疗服务和养老服务整合起来为部分患有严重疾病和失能失智的老年人提供融医疗、保健、康复、临终关怀、生活照料、精神慰藉等为一体的服务[1]。根据医养结合的服务方式可以将其划分为“整合照料”模式、“联合运行”模式和“支撑辐射”模式三种不同的类型[2]，其中医疗机构和养老机构相互合作的“联合运行”模式能够充分利用现有的医疗资源和养老资源，具有功能互补、节约成本、形式多样、适用性广等优势。三级公立医院具有非常强的医疗服务能力，参与医养结合养老服务能显著提高养老机构的医疗服务水平。本文深入分析当前三级公立医院参与医养结合养老服务存在的问题，并提出相应的对策建议。
近年来，我国人口老龄化问题日益严峻，第七次全国人口普查结果显示，截止2020年11月1日零时我国老龄人口已超两亿六千万，占总人口的18.70%[3]。同时老年人群也是慢性病的高发人群，具有患病种类多，患病率高，对医疗服务需求高等特点[4]。面对如此庞大且不断增加的老年人口，仅仅依靠政府的力量已经远远满足不了老年人口的养老需求，应鼓励和引导社会多主体积极参与到养老服务中来。根据我国当前的社会价值观，以及经济社会的发展和人口结构的变化,未来我国的养老体系应该以居家养老和社区养老为主，机构养老作为重要补充[5]。机构养老对那些患有严重疾病和失能失智的老年人口来说极其重要，能够有效减轻家庭负担，提高服务效率[6]，是未来我国养老体系的重要组成部分。
三级公立医院是我国医疗服务体系的中流砥柱，其参与医养结合养老服务能够为需要医疗救治的老年人提供及时有效的医疗服务，从而提高机构养老的服务质量和专业化水平。2015年11月国务院办公厅发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）和2016年4月国家卫生计生委员会下发的《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》（民发〔2016〕52号）都明确支持医疗机构参与到养老服务工作中来。三级公立医院参与医养结合养老服务的模式满足了我国当前社会的养老服务需求，为解决我国老年人口的养老问题提供了一个新思路。
2.1 管理制度仍不健全 长期以来我国的医疗体系和养老体系是相对独立的，两者在医养结合养老服务领域的交流合作相对来说比较少，缺乏顶层设计和战略规划，现有合作大多只是小范围、浅层次的尝试,无法适应我国人口老龄化不断加深的趋势。当前我国医养结合养老服务模式还处于探索阶段，民政、卫生健康等政府相关主管部门的职责权限还未完全明确，并且缺乏配套的政策指导和行之有效的管理办法[7]，因而存在一定的职能交叉、管理混乱的状况。缺乏政府相关主管部门的规划和引导，导致我国医养结合养老服务工作大多处于自发探索的状态，整体发展水平不高，还远远不能满足老年人口不断增长的养老服务需求。
2.2 参与积极性普遍不高 受我国传统的居家养老观念影响，同时由于当前我国养老机构的质量和水平层次不齐[8]，管理不够完善，导致其社会公信力差，床位使用率不高，老年人接受机构养老的意愿不强。与此同时，我国三级公立医院在资源、管理和社会公信力上有明显的优势，但其医疗资源和服务能力有限，处于供不应求的状态[9]，缺乏与养老机构合作的动力，参与医养结合养老服务的意愿不强。而三级公立医院参与机构养老既可以有效地减少需要长期医疗干预的老年人对有限的优质医疗资源的占用，也可以为这些老年人提供更全面、更有针对性的养老服务，优化社会资源配置。
2.3 缺乏资金和相关政策支持 三级公立医院和养老机构建设都需要大量的资金投入，而仅仅依靠三级公立医院和养老机构自身投入远远无法满足发展需要，但目前我国医养结合养老产业还处于发展的初级阶段，虽然是一个巨大的朝阳产业，但对资本仍缺乏足够的吸引力。同时医养结合养老产业作为医疗服务和养老服务结合的一个新兴事物，由于政策衔接、筹资风险等原因在获得政府部门的资金投入方面仍然有限，无法获得足够的资金支持，长效的筹建机制尚未建立[10]，并且在医保和养老政策方面获得的支持力度也不够。此外，我国当前的政策对民营养老机构参与医养结合产业的规定尚未完全明确，导致社会资本参与的积极性不高，吸纳的社会资本有限。
2.4 专业人才队伍不足 开展医养结合养老服务需要大量的专业人才，但目前我国三级公立医院和养老机构中从事医养结合养老服务工作的人员大多数都是来自相近或者相关专业，专业人才队伍严重不足[11]。医养结合养老服务中的老年人相对于一般人群来说有其特殊性，不仅要照顾其生活起居，还要及时提供心理疏导和医疗服务，需要掌握特定专业知识和技能的人员才能胜任。然而，当前我国医学高等院校医养结合专业人才培养体系还不完善，对老年医学和老年护理学等专业的重视程度不够，未将其作为重点专业进行建设。此外，国家对有意愿从事医养结合养老服务的学生也缺少相应的激励措施，没能引导其积极报考医养结合的相关专业。
3.1 加快政策落地，明确职责权限 为了进一步加快我国养老体系建设，满足不断增长的老年人口的养老需求，推进医养结合养老服务产业的快速发展，政府需要加快完善养老政策，健全医养结合养老服务业管理和发展机制。民政、卫生健康等政府主管部门应加快顶层设计和配套政策的落地，明确医养结合养老服务产业的准入标准、考核方案、优惠政策等相关制度[10]，让社会各参与主体能够有明确的预期，从而提高其参与医养结合养老服务的积极性。同时，民政、卫生健康等相关主管部门应加强沟通协调，建立良好的管理协作机制，明确各自的职责和权限范围，规范管理，积极鼓励和引导社会各主体参与到医养结合养老服务产业中来，拓展发展形式，提升运行效果，为我国养老事业的发展探索出一条新路径。
3.2 严格准入标准，规范合作模式 政府相关主管部门应进一步明确参与医养结合养老机构的准入标准，建立相应的监督评价和淘汰机制，定期对其进行督导检查，不断提高医养结合养老机构的服务能力和社会公信力，让更多的老年人愿意接受机构养老。三级公立医院在与养老机构合作开展医养结合养老服务时应建立高效便捷的双向转诊机制，明确老年人医疗和养老的转入转出标准，建立以养老为基础，高水平医疗服务为支撑的合作模式，从而改变三级公立医院一床难求而养老机构入住率低的局面[12]。此外，还需进一步完善医疗和养老政策之间的衔接，当老年人处于“医”的状态时医保部门在政策允许的范围内应当积极给予报销，当其处于“养”的状态时民政部门应该按照相关规定给予相应的补助。
3.3 完善支持政策，加大资金投入 鉴于我国老龄化问题日益凸显，政府相关部门应加大对医养结合养老产业的资金支持力度，并借鉴国际上的相关经验，探索建立老年人长期护理保险制度等长效筹资机制[13]。国家应加强三级公立医院基础设施建设，建立配套的医养基地，为三级公立医院开展医养结合工作提供必要的基础和条件。同时，尝试以三级公立医院为依托，通过收益共享和税收优惠等方式鼓励和引导社会资本参与到医养结合中的“养”中来，积极吸纳社会资本。同时还应在全社会大力弘扬老有所养的传统美德，通过慈善机构、企业和个人捐赠的方式来弥补医养结合产业资金不足的问题。
3.4 优化专业设置，加强专业人才培养 医学高等院校应根据我国老龄化加速发展的现状，及时调整和优化现有专业设置，尽快建立健全医养结合专业人才培养体系，不断深化教学改革、完善课程安排、提升教学效果、提高培养质量，尽快满足我国医养结合产业快速发展对专业人才的需求。同时医学高等院校在对医养结合专业人才培养的过程中，除了要加强理论知识学习之外，还应该根据医养结合养老服务中老年人群的特点有针对性地开展实习实践，做到理论联系实际。此外，国家应及时出台鼓励学生报考医养结合专业的相关政策，通过学费减免、专项补助等优惠政策吸引更多有意愿从事医养结合工作的学生报考。
综上所述，随着我国对人口老龄化和养老问题的重视程度不断增加，能够有效融合医疗资源和养老资源的三级公立医院参与医养结合养老服务模式的优势将会凸显，医养结合的养老服务面临的困境将不断改善，在我国养老工作中发挥的作用将越来越大。
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