马舜耀
(淇县人民医院泌尿外科, 河南 鹤壁 456750)
输尿管结石是泌尿外科中较为常见的一种疾病[1]，解剖学中以输尿管的三处狭窄部位为界限将其分为上、中、下三段[2]，其中输尿管上段起于肾盂输尿管连接部止于输尿管与髂血管交叉处，输尿管有节律性蠕动而推进尿液进入膀胱导致部分结石进入膀胱从尿道排出，故输尿管上段为结石最易停留部位[3]。现阶段治疗输尿管上段结石的方法众多，治疗时根据患者情况、结石位置与大小一般采用ESWL治疗，其具有无创、无需麻醉等特点[4]，但ESWL与结石密度、医患配合程度等因素密切相关，存在一定的手术失败风险，当ESWL手术失败时即需采用其他手术方式作为补救性治疗。为使患者获得更好的二次手术效果，本研究将采用微创经皮肾镜取石术(mPCNL)、输尿管软镜钬激光碎石术(FURSL)分别治疗ESWL术失败的输尿管上段结石患者。现报道如下。
1.1 一般资料
选取淇县人民医院于2021-02～2022-02收治的56例经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A组与B组，各28例，A组男15例，女13例；
平均年龄(39.26±6.14)岁；
结石平均直径(1.25±0.13)cm；
结石部位：左侧17例，右侧11例。B组男14例，女14例；
平均年龄(41.03±6.22)岁；
结石平均直径(1.30±0.11)cm；
结石部位：左侧16例，右侧12例。两组一般资料差异均衡可比(P>0.05)。
纳入标准：经CT与超声扫描确诊为输尿管上段结石且行ESWL失败者；
结石直径>1cm；
患者或家属知悉同意本次试验；
研究通过本院伦理委员会审核。排除标准：非单侧输尿管上段结石者；
临床资料不全者。
1.2 方法
A组-mPCNL治疗：患者全身麻醉并取截石位，消毒铺巾，膀胱镜下向患侧插入输尿管导管(F5前端开口)并注入生理盐水；
B超引导下进行肾上盏或中盏穿刺，穿刺位置为肩胛线-腋后线11、12肋间，穿刺针见“尿液”流出即表示穿刺成功；
穿刺成功后将针芯拔出插入导丝中，以穿刺点位置逐层切开皮肤、筋膜(0.6～0.8cm)，沿导丝扩张皮肾通道至F16～F18并置入可剥离薄鞘，经通道置入Olympus输尿管硬镜；
沿输尿管颈内通道插入365μm或550μm的钬激光光纤(功率调整为8～15Hz)进行碎石并钳出或冲出可剥离薄鞘结石；
术后顺行留置F6双J管于输尿管内。B组-FURSL治疗：患者全身麻醉并取截石位，消毒铺巾；
行输尿管镜检，若存在狭窄则使用输尿管扩张器或输尿管镜扩张狭窄位，留置超滑黑色导丝后退出输尿管镜；
沿导丝置入输尿管软鞘置入Olympus输尿管软镜，找到结石后插入200μm的钬激光光纤打碎结石；
术后留置18F导尿管与5F双J管于输尿管中。
1.3 观察指标
(1)围术期相关指标包括手术时间、住院时间，临床疗效包括结石清除率、一次成功率；
(2)于术前、术后1d抽取患者空腹静脉血测定炎症因子：降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)与白介素-6(IL-6)水平；
(3)于手术前、术后1d抽取患者空腹静脉血检测肾功能：血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平；
(4)统计两组患者术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法
2.1 两组围术期指标及疗效比较
A组手术时间(72.84±13.28)min少于B组的(88.16±15.31)min(t=4.000，P<0.05)，B组住院时间(4.67±0.76)d少于A组的(6.37±1.24)d(t=6.185，P<0.05)；
A组结石清除率96.43%高于B组75.00%(χ2=5.250，P<0.05)，两组一次成功率(92.86%vs96.43%)比较差异不显著(χ2=0.352，P>0.05)。
2.2 两组炎症因子水平比较
两组术前炎症因子水平比较差异不显著(P>0.05)，两组术后PCT、CRP、WBC、IL-6水平上升，B组低于A组(P<0.05)，见表1。
表1 两组炎症因子水平比较
2.3 两组肾功能指标比较
两组术前肾功能指标比较差异不显著(P>0.05)；
两组术后NGAL、BUN、Cr水平均上升且A组NGAL水平高于B组(P<0.05)，两组BUN、Cr水平差异不显著(P>0.05)，见表2。
表2 两组肾功能指标比较
2.4 两组并发症比较
A组发生尿路感染1例，发热1例，输尿管损伤1例，漏尿1例；
B组发生血尿1例，发热1例，漏尿1例，两组并发症发生率(10.71%vs14.29%)比较未见显著差异(t=0.164，P>0.05)。
相关研究[5]显示表面规则且体积小的结石较易在输尿管自主生理活动下进入膀胱而排除体外，因此结石最易停留的位置为输尿管上段。输尿管结石患者临床表现为输尿管痛并伴有血尿，常引发患者疼痛且对患者肾功能产生负面影响[6]，需及时进行处理。ESWL因其独特的优势在临床治输尿管结石中的应用日渐广泛，但因输尿管上段结石体积大、结石周围存在炎症反应等易导致ESWL治疗失败[7]，故本研究采用mPCNL、FURSL对ESWL术失败的输尿管上段结石患者进行治疗。
结果发现两组一次成功率相当但mPCNL手术时间更短，结石清除率高，FURSL可缩短住院时间，究其原因：mPCNL采用纤细输尿管以缩小操作通道且对于合并有肾盂输尿管连接狭窄的患者同样可进行清洗，故结石清除率高，手术时间短[8]；
FURSL手术创伤小、患者术后第2天即可拔除导尿管而mPCNL术后留置3～7d的肾造瘘管故住院时间长。手术创伤导致组织损伤，机体细胞免疫被激活，大量IL-6对伤口进行修复的同时诱导肝细胞分泌大量CRP，另外手术创伤可导致机体出现炎症、发热等不良反应，此时WBC、PCT水平上升故可将上述炎症因子水平作为判定指标，结果显示两组术后炎症因子水平虽上升但B组低于A组，提示FURSL术后患者免疫抑制轻，FURSL为微创手术，创伤小且经自然腔道进行手术故炎症反应轻。另两组治疗后NGAL、BUN、Cr水平上升且A组NGAL水平高于B组，两组BUN、Cr水平比较差异不显著，两组并发症发生率比较差异不显著，提示两种方式均会造成短暂肾功能损伤，安全性相当。
综上所述，对于治疗输尿管上段结石患者，mPCNL手术时间短、结石清除率高，FURSL住院时间短，术后炎症因子水平低，两者一次成功率与安全性相当。两种方式在治疗输尿管上段结石中各具优势，临床上因根据结石位置、大小、患者需求等具体情况以选择最合适的手术方式对患者进行治疗。
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