孙雨婷，胡启航，曹 罡，郭 婷
根管治疗是目前保存牙髓病和根尖周病患牙最好的治疗方式。其中根管预备是根管治疗过程中的重要一步，根管预备的效果将直接影响根管治疗的预后。弯曲根管是临床治疗中难度较高的一类根管，术后并发症的发生率为1.4% ～ 16.0%[1]。因根管预备导致的根尖偏移、台阶形成、器械分离，及因张口时间过长导致的颞颌关节综合征是较常见的并发症；
根尖碎屑推出将导致诊间疼痛，增加根管治疗失败的风险。不同种类的根管预备器械、根管冲洗方式，及医师的操作规范程度等都是影响疗效的主要原因。研究者们正在不断研发更好的根管预备器械以减少根管治疗并发症，提高根管治疗的效率和成功率。
随着金属材料及精密制作工艺的发展，根管预备的手动器械已经逐步被机用器械取代。而传统序列锉需要四至六支镍钛器械才能完成根管预备，在后牙弯曲根管的预备过程中，需要患者较长时间的张口，术后颞颌关节并发症发生率较高，不能满足临床治疗的需要。因此，更为简单快速的单支锉预备方式受到越来越多口腔内科医师的青睐。有研究表明，单支锉的使用可以显著减少根尖碎屑的推出量，其根管清理效率也明显高于序列锉[2]。然而不同种类单支锉的临床操作性能如根管成型效率、器械抗折能力、根尖碎屑推出量等也不同[3]。因此，本研究通过对比不同种类单支锉在弯曲根管预备中的根管清理效率、根尖偏斜率、台阶形成率、器械折断率、根尖碎屑推出量等指标，分析不同单支锉在弯曲根管预备中的效果。
1.1 实验材料与仪器模拟弯曲根管树脂块(益锐，中国)60个，根管马达(VDW公司，德国)，Wave One Gold(WOG)(Dentsply，瑞士)，Reciproc Blue(RPB)(VDW，德国)，M3-L单支锉(益锐，中国)，#10手用镍钛锉(Dentsply，瑞士)，侧方冲洗针头，橡皮障，纯净水，黑色墨水(英雄牌，中国)，分析天平(赛多利斯，BSA224S)，玻璃分装瓶。
1.2方法实验分为3组：WOG组(将模拟根管以Wave One Gold镍钛锉预备)、RPB组(将模拟根管以Reciproc Blue镍钛锉预备)、M3-L组(将模拟根管以M3-L镍钛锉预备)，具体操作如下。
1.2.1预备前图像采集将60个树脂块内的模拟弯曲根管用#10手用镍钛锉疏通，注入黑色墨水。编号后采集术前照。采集完成后以流水清洗模拟根管至无色。模拟弯曲根管树脂块为益瑞公司同一批次产品，根管弯曲度相同(均为25°)。
1.2.2实验装置制备将60个玻璃分装瓶置于50°烘箱烘干7 d后取出置于室温下1d，编号称重，记录为M1。
实验装置参照文献[4]，橡皮障打孔，用橡皮筋固定于玻璃分装瓶，27号冲洗针头像皮套插入橡皮障，使之能够连通玻璃瓶内外气压。将树脂块按照对应编号固定于预先打好孔的橡皮障，使之顶端距橡皮障的距离为5 mm，其余部分悬浮于玻璃瓶内，以便实验过程中手指固定树脂块。
1.2.3根管预备根管预备过程由一名住院医师独立完成。用ISO #10 K锉再次疏通根管，待锉尖恰好至根尖孔处时停止，标记长度，记录为L1。湿润根管，按照厂家推荐的转速及扭矩，分别使用WOG #25镍钛锉、RPB#25镍钛锉、或M3-L #25 镍钛锉，按照工作长度L1进行根管预备。预备过程中锉尖每下降1 mm，向上提拉一次，直至预备至L1。用秒表记录每一支镍钛锉从进入根管口到预备至工作长度L1的时间(S)。用 #27冲洗针筒+1 ml纯净水无压力冲洗根管，#15 K锉再次达到根尖孔，记录此时根管长度L2，计算根管长度变化=L1-L2。1 mL纯净水再次无压力冲洗根管，撤除橡皮障，1.5 mL纯净水冲洗树脂块根尖平面，收集推出根尖孔的碎屑。
1.2.4根尖溢出碎屑的称量将收集了根尖溢出物的玻璃瓶用锡纸包裹瓶口置于50°烘箱中7d，此时根尖溢出物完全蒸干。将玻璃瓶取出置于室温下1d后用同样方法称量，重量记录为M2。计算根尖碎屑溢出量=M2-M1。
1.2.5预备后图像采集将各模拟根管按2.1.1方法染色，拍摄术后照，并将同一树脂块的术前术后照片用Photo Shop软件重合。
1.2.6根管偏移及台阶测量将三组预备前后的图像进行重合，并在Photoshop(2020)软件上分别标注出根管预备前后轴心曲线，测量距根尖3、5、7mm处的轴心曲线偏移距离，确定根管偏移量(AB为根管外侧预备量，CD为根管内测预备量，中心定位力=ABCD，数值越接近“1”代表中心定位能力越强)；
观察根管预备前后的图片，若根管边缘出现断续，则表示出现台阶。
2.1 根尖碎屑溢出量WOG组根尖碎屑溢出量[(0.081±0.026)mg]小于RPB组[(0.132±0.039)mg]及M3-L组[(0.104±0.038)mg],差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2根管预备用时WOG组根备用时[(29.158±2.739)s]显著低于M3-L组及RPB组[(60.474±13.335)s、(117.200±40.007)s]，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.3根管成型能力RPB组在距根尖3 mm、7 mm处中心定位能力较WOG组高，差异具有统计学意义(P<0.05)；
M3-L组在根距根尖5 mm处中心定位能力较WOG组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表 1 不同单支锉中心定位能力的比较
2.4根管台阶及器械折断3组模拟根管中仅M3-L组发现1例出现台阶，3组单支锉均未出现器械折断现象。
2.5工作长度变化WOG组、M3-L组及RPB组根管工作长度变化[(0.052 6±0.153 4)mm、(0.157 9±0.232 4)mm、(0.157 9±0.232 4)mm]差异无统计学意义(P>0.05)。
弯曲根管预备是临床工作中的一大难点，镍钛器械的运动方式、横截面形态、合金丝的种类、锥度等不同因素，均会对根尖碎屑溢出量、根备效率、根管偏移量、台阶形成率产生影响[3]。本研究对3种临床常见的单支锉进行弯曲根管根备效果的比较，有助于指导临床医师按照实际情况选择镍钛锉的种类。
本研究中Wave One Gold显示了优秀的根管成型能力，这与其独特的运动方式及经过改良的合成材料密不可，变锥度的设计使器械与根管壁接触面积较小，这不仅增加了根备的效率，也能在充分清理根管壁的基础上控制牙本质碎屑的形成，增大牙本质碎屑的排溢空间，继而减少了牙本质碎屑从根尖溢出的量；
此外，其合成材料与传统的镍钛合金器械相比，具有更强的柔韧性和延展性，从而减少了根尖偏移率和根管制备过程中碎屑的形成[5-6]。
Reciproc Blue( RPB)的横截面为“S”形，有两个切割刃，有更强的柔韧性和抗周期疲劳能力及抗扭转强度，因此增强了其中心定位能力，降低了根管偏移率，符合本实验结果[7]。然而本研究中RPB组的根管预备效率明显较其余两组低，是因为RPB在根备过程中RPB需要在冷水中预弯，延长了根备的时间。另外，由于其螺距较大，且根管切割能力很强，在根备过程中明显感到吸力大于其余两组，符合文献报道的该单支锉预备弯曲度小的根管时预备效率高的结论[8]。
M3-L不同于前两者，它的运动方式是连续旋转运动，其横截面的设计增加了20%的排屑空间，保证了碎屑的冠向排溢；
且M3-L的设计在每个位置的横截面均略有不同，可以释放因连续旋转深入带来的应力，从而可以使 M3-L 连续高速旋转而不折断，增强了器械的抗折断能力[9]。
根管弯曲度是导致根管预备过程中台阶形成的重要因素之一，超过20°的弯曲根管预备过程中台阶形成率显著提高[10]。实验证实往复运动锉的台阶形成率及根管偏移率均显著低于连续旋转运动锉[11]。原因可能是连续运动过程中锉尖有向远离根管弯曲方向回弹的趋势。另有研究证明镍钛锉根尖区的锥度越大，其尖端的灵活性越低，根尖偏移率越高[12]。M3-L单支锉为变锥度设计，其尖端锥度略大于其余两种锉，因此根尖偏移量较其余两组大。近年来由于镍钛器械加工工艺的改良及器械形态设计的改善，使新一代镍钛器械在中心定位能力及根管成型能力方面有了较大的改善[13]。本研究中M3-L组虽有少量根尖偏移，但偏移量极低，且并未使根尖碎屑溢出量增加，因此并不会对根管治疗效果产生决定性的影响。
器械横截面设计、镍钛合金制作工艺、器械运动形式、根管解剖形态及操作者熟练程度均会对器械分离的发生产生不同程度影响[14]。本研究所用镍钛器械在前四项设计中均有不同，但都表现了出优秀的抗折性能。
综合所述，本研究结果显示，Wave One Gold具有较好的根备性能，能显著减少临床操作时间及根尖碎屑推出量，适合大部分类型的根管；
Reciproc Blue中心定位能力强，但弯曲根管预备效率较低。国产锉M3-L可以降低成本，但更适用于弯曲度小的根管。临床上应根据实际需要选择不同的器械。