胡伟，孙培养
1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230031
2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061
卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中常见并发症之一，据研究证实，卒中者合并抑郁症状的占比大约是1/3[1]，PSD 是一种情绪障碍，临床常表现出情感失落、反应呆滞、待人冷漠，甚至产生自责、自我内疚和睡眠障碍等[2]。西医治疗的首选药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）[3]，但副作用较多，疗效缓慢。中医治疗本病方法多样，独具特色和优势，成为治疗PSD 的重要手段之一。张老应用“通督调神”针法治疗本病经验丰富，屡获疗效，“通督调神”学术思想曾获安徽中医药学会科学技术二等奖以及安徽省科学技术奖三等奖，至今在省内20 多家中医医院得到推广和应用，认可度高，除了改善患者抑郁状态，还能修复神经功能的缺损、增强活动能力[4]，吾有幸躬身学习，现就张老治疗本病经验总结如下。
1 历史沿革
PSD 归属中医学“中风”后“郁病”、“郁证”范畴。《黄帝内经》是最早论述五郁的，《素问·六元正纪大论篇》说：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”并将五郁对应五志与五脏，为郁证的发展奠定了理论基础。汉代张仲景在《金匮要略》中提出脏躁和梅核气，治法上分别以甘麦大枣汤和半夏厚朴汤主之，临症注重辨证论治，理法方药兼备[5]，推动了理论的进一步发展。元代朱丹溪在《丹溪心法》中首提六郁并创制越鞠丸[6]，“越鞠丸治六郁侵，气血痰火湿食因”广为流传。直至明代虞抟撰写《医学正传》，才首次明确记载“郁证”病名。后世医家在此基础上承继古典，不断发扬，明代张景岳所著《景岳全书》区分情志之郁和五行之郁，认为当从虚论治[7]。
2 病因病机
郁证的病因病机，也经历了一个不断发展的过程。早在《黄帝内经》中，就有“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”的记载，指出情志可以致病[8]。五郁对应五脏，情志改变可以伤五脏，气机郁而不通或气机失调是其主要病机。张仲景则指出，不但情志，包括经络脏腑以及气、血、津液等的郁结、凝滞，均可导致郁证的发生[9]。朱丹溪论六郁，以脾胃为主，其为一身气机之枢纽，郁结于中焦，气机升降失常，郁证乃生，治以“调中为法，顺气为先”。[10]张景岳立“情志三郁”学说，人之怒思忧三种情志失调可以诱发郁证[11]，为情志内伤，致气机不畅而发。
张老在众多医家思想的基础上，结合临床经验，提出了自己的独到见解。张老认为，本病虽属“郁证”范畴，但却在“中风”后而发，所以病因病机上两者难以割裂，具体又分本和标的区别，以本虚标实为主。
1 肝脾肾三脏亏虚为本
中风一病，病变在脑，脑是人体重要器官，既是元神之府又是“髓海”，脑髓充则神明健。正如《灵枢·海论》记载：“髓海有余，则轻劲多力……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”而脑髓的生成，依靠的是人体精血旺盛，正如《灵枢·经脉》之中说：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。精血化生又与肝肾功能密切联系，肝藏血肾藏精，肝血有赖肾精滋养，肾精有赖肝血补充，所以肝肾同源，精血同源，正如张璐所言：“气不耗，归精于肾而为精；
精不泄，归精于肝而化精血。”[12]因此肝肾亏虚，精血耗伤，导致髓海不足，脑神失用，可发为中风。脾乃后天之本，气血生化之源，灌溉四脏，张景岳称其“万物之本”。所以脾虚有两层含义：①脾虚则气血生化乏源，气血虚，精不足，髓不充；
②脾虚则他脏功能会受影响，肝肾受累，精血更虚，髓海难填。而在气机方面，中风是内风所致，肾虚则真气上越，肝阴虚则肝风内动，脾虚则中焦枢纽不能正常升降，气血逆乱，发为本病。
由此，张老总结肝脾肾三脏亏虚是PSD 发病之本，通过补益肝肾、健运脾胃的方法，使人体精血旺盛，髓海充而神明健，是治疗本病的关键。
2 气痰瘀三邪致病为标
气痰瘀三邪，首要在气。气是人体生命活动的基础，张老认为，中风患者一来机体阴阳失调，肝肾亏虚，气血逆乱，气机本已失于调摄，这是中风发病的基础，正如张伯龙所言：“其虚者……肝阳内动，生风上扬。”《临证指南医案》有云：“肝阳偏亢，内风时起。”二来患者中风之后在情绪上难免忧思、恼怒，进一步加重气的运行失常，肝主疏泄喜条达，忧思恼怒则伤肝，肝失条达，气失疏泄，肝气结滞，郁也。正如《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。
其次在痰。张老认为，痰邪是中风和郁证共同的病因，中医有“怪病多痰”一说，痰乃津液代谢异常所生成，蒙蔽心窍，令人神昏；
阻滞肢体经络，令人偏枯；
停于胁肋，令人郁闷。正如《证治要诀》记载：“中风之证……皆痰为之也”。[13]痰与肝脾肾亦相关：①肝主疏泄，调节气机，气滞水停，湿聚为痰；
②脾主运化，脾虚难以吸收、运输和布散水液，致其内停生痰；
③肾主水，调节人体水液代谢，肾阴亏虚，虚热煎津，痰邪始生；
肾阳不足，运化失司，聚而生痰。
再次在瘀。张老指出，气与血关系紧密，“气为血之帅，血为气之母”，气机正常运转，血液充盈能输布全身，供应组织器官、脏腑的营养，维持正常生理活动。若运行不畅，气滞而血瘀，脑失血养，则神志不清、情绪低迷；
筋脉失养，则半身不遂、肢体麻木。气行津，气滞津停痰生，气行血，气滞血停瘀成。不仅如此，津能成痰，血能成瘀，因津血同源，故痰与瘀可看做“同源”，病理上也相互关联。正如《诸病源候论》所云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”虞抟言：“津液粘稠，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”可见血瘀痰成，痰阻血浊，痰瘀共同影响本病发生发展。
由此，张老总结气痰瘀三邪致病是PSD 发病之标，通过调理气机、消痰化瘀的方法，使人体气血调和，神明养而百郁消，是治疗本病的关键。
1 以“通督调神”针法为总领
张老在临床防治中风的过程中，积累了大量经验，结合“病变在脑，首取督脉”创“通督调神”针法，本法选用督脉经穴为主，达到通调神志之功。《素问·骨空论》关于督脉循行有这样的描述：“上额交巅上，入络脑[14]。”这说明督脉与脑存在连络关系，且督脉上的某些穴位如风府、百会、神庭等皆处于头部，依据“经脉所过，主治所及”和“腧穴所在，主治所及”，针刺督脉固然能通调神志。督脉为阳脉之海，针刺督脉可以激发阳气，诸阳会于头部，阳气充足，补养脑髓。任脉为阴脉之海，任督二脉相交通，针刺督脉就可以调节阴阳，使阴阳恢复平衡状态。脑为元神之府，主宰人的精神情志，脑府失养，神机不利，精神情志失调[15]，变生郁证，针刺督脉以调神，能达到治疗郁证的目的。PSD 患者是中风合并郁证，当以“通督调神”针法为总领，再辅以他法，方获良效。
2 辅以标本兼顾之法
根据“三脏为本、三邪为标”理论，治疗时应辅以标本兼顾之法。张老强调，一要治其本。肝脾肾三脏予以调补为主：滋肝阴以制亢阳，约束肝之阳气，谓滋阴潜阳；
补脾胃以化精血，增强人之正气，谓健脾益气；
养肾精以填髓海，恢复脑之神明，谓补肾填髓。二要顾其标。气痰瘀三邪予以行散为主：气滞、痰阻、血瘀分别以行气、化痰、散瘀论治，使气血津液正常运行，如此则肝复疏泄，脾复运化，肾复藏精。张老认为，PSD 患者证候为本虚标实，中风迁延日久，肝肾亏虚，脾运不健是本，继而情志不畅，气血失调是标，认清本与标，才能有针对性地采取治法，两者不可混淆，正如《黄帝内经》所云：“知标本者，万举万当；
不知标本者，是谓妄行”。
1 取穴
张老在临床诊治时，取督脉经穴为主穴，辨证加配穴。主穴及穴义：百会、水沟、大椎、神庭、风府、神道。百会穴出自《针灸甲乙经》，别称“三阳五会”，是阳气汇聚之地，位处巅顶关联脑，能醒脑调神；
水沟穴开窍醒脑；
大椎穴是手足三阳经与督脉的交汇点，用以调节人体阳气；
神庭穴清风镇静、宁神醒脑；
风府穴散风息风，通关利窍；
神道穴是心神之通道，宁心安神。诸穴配伍，共凑通督调神，解郁安神之功。配穴：肝肾亏虚证，加肝俞、肾俞、太溪；
痰湿中阻证，加脾俞、胃俞、丰隆；
气滞血瘀证，加膈俞、血海、期门。
2 针刺方法
患者采取侧卧位，先将选定穴位用75%酒精棉球消毒，主穴选用0.25 mm×25 mm 一次性针灸针，百会穴和神庭穴向后平刺15 ～20 mm，施捻转手法；
水沟穴向上斜刺10 ～15 mm，施提插手法，出现酸胀感或以眼球湿润为度；
大椎穴和神道穴直刺15 ～20 mm，风府穴向下颌方向刺入15 ～20 mm，均施捻转手法，酸胀为度。配穴选用0.30 mm×40 mm 一次性针灸针，按照虚补实泻的原则进行操作。针刺得气后留针30min，期间每隔10 min 行针1 次。1 次/d 每周6 次，1 个疗程2 周。
徐某，女，68 岁。2021 年8 月25 日初诊。主诉：左侧肢体活动不利1 月余。患者于2021 年7 月20日夜间无明显诱因下突然出现左侧肢体活动不利伴口角歪斜，无意识丧失。家人遂送至当地医院就诊，经头颅磁共振检查示：右侧基底节区脑梗死急性期。予住院治疗，病情平稳后出院。仍遗有左侧肢体活动不利，情绪低落，故前来就诊。刻下：患者左侧肢体活动功能受限，精神较差，情绪低迷，不欲与人交流，面显苍白，食不佳，寐一般，二便尚调，舌质淡，苔白腻，脉濡细。既往有高血压病病史，最高达160/100mmHg，规律服用非洛地平缓释片 5mg 1 次/d。查体：神清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，额纹对称，口角右歪，伸舌左偏，左侧上下肢肌力1 级，肌张力增高，左侧腱反射活跃，右侧上下肢肌力、肌张力正常，左侧巴宾斯基征（+）。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分：20 分。西医诊断：①脑梗死恢复期；
②高血压病（2 级 极高危）；
③卒中后抑郁。中医诊断：中风 中经络 痰湿中阻型。治疗原则：醒神解郁，健脾化痰。取穴：主穴：百会、水沟、大椎、神庭、风府、神道；
配穴：脾俞、胃俞、丰隆。如上述方法进行针刺。1 个疗程结束后，患者左侧肢体活动功能较前好转，左侧上下肢肌力3 级，有主动与人交流的欲望，HAMD评分：11 分。继续治疗1 个疗程，左侧上肢肌力3 级，左侧下肢肌力4 级，肌张力恢复正常，HAMD 评分：6分。后电话随访，患者诉活动功能恢复良好，抑郁症状未有再发。
按：本例患者为老年女性，年近古稀。因左侧肢体活动不利，言语不能来诊，伴情绪低迷，不欲与人交流，有脑梗死病史，辨病为卒中后抑郁；
再结合舌质淡，苔白腻，脉濡细，辨证为痰湿中阻证。病机分析：患者年事已高，肝肾早已亏虚，阳亢化风；
加之脾胃运化失司，津液运行受到影响，导致痰湿阻滞；
病后肝失疏泄，气机郁滞，髓海不足，情志失调，发为本病。符合张老“肝脾肾三脏亏虚为本，气痰瘀三邪致病为标”的理论，采用“通督调神”针法为总领，辅以标本兼顾，主穴治其本，配穴顾其标，共同起到醒神解郁，健脾化痰之功，最终有效改善患者症状。
脑卒中患者人数逐年上升，PSD 作为卒中后常见并发症，其发病人数也随之不断增加，目前对于该病的治疗仍面临困难，及时有效的方法能够最大程度延缓病情进展、减轻后遗症状，改善病情。张老应用“通督调神”针法治疗PSD 积累了大量临床经验，屡获疗效，可以为我们提供思路，并作为临症时的重要参考。
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