陈志 刘兴宗 张哲 许烨 姚佩君 王晓瑛 周行涛
(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科研究所 上海 200031；
2.国家卫健委近视眼重点实验室 上海 200031；
3.上海市眼视光学研究中心 上海 200031；
4.上海汾阳视听医学技术有限公司 上海 200031)
近20 年来，全球近视的患病率持续增加，儿童青少年近视呈现发病早、进展快、高度近视比例升高的趋势[1-2]。随着近视度数的增加，罹患视网膜脱离、青光眼、白内障、近视性黄斑病变等相关并发症的机会也相应增加[3]。我国儿童青少年2020 年总体近视率为52.7%，患病人数居世界第一[3]。现有研究[4]发现，约有25%的农村小学生和50%的农村中学生患有近视。而目前在偏远地区，医疗资源匮乏、视光从业人员技术落后加上家长意识淡薄，导致有超过70%的近视学生未能及时获得视力矫正[5-6]。有研究[7]显示，未矫正的屈光不正是农村儿童视力损伤与辍学的重要原因之一。
为快速应对偏远地区儿童青少年视力不良矫正率低、重视度不高等问题，有必要在这些地区开展视光公益项目，其中最重要的环节是验光与配镜[8]，为此我们专门撰写了《儿童青少年视光公益项目验光配镜原则》(简称《原则》)。该《原则》在参考《美国眼科学会相关视光临床实践指南》、中华医学会眼科学分会眼视光学组2017 年《儿童屈光矫正专家共识(2017)》[9]的基本验光配镜原则的基础上，结合我国国情，也考虑到公益项目的特殊场景，进行了必要补充和建议。《原则》旨在为视光公益项目提供一套标准、可执行的验光配镜流程，便于复制与推广，以期提高偏远地区视光从业人员的验光配镜水平，改善偏远地区儿童青少年屈光矫正不普及、不规范、不准确的现状。
本《原则》中的验光配镜情况针对学龄儿童青少年，儿童期定义为6～11 岁，青少年期定义为12～17岁[10]。
2.1 屈光不正的定义 当眼调节静止时，平行光线经过眼屈光系统折射后在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视眼。当眼调节静止时，平行光线经过眼的屈光系统折射后不能聚焦于视网膜黄斑中心凹，这种屈光状态统称为屈光不正[11]。
2.2 屈光不正的分类 ①远视：当调节静止时，平行光线经眼屈光系统后聚焦于视网膜后方，这种屈光状态称为远视[12]。②近视：当调节静止时，平行光线经眼屈光系统后聚焦于视网膜前方，这种屈光状态称为近视[3]。③散光：当调节静止时，眼屈光系统在各子午线上屈光力不同，平行光线经眼屈光系统后不能聚成单一焦点，这种屈光状态称为散光[13]。④屈光参差：双眼屈光度不一致，双眼屈光度相差球镜≥1.50 D 或柱镜≥1.00 D 者，称为屈光参差[14]。
12 岁以下儿童的睫状肌张力相对较大，验光结果易受到调节影响。使用睫状肌麻痹剂放松调节后验光，是实现儿童精准验光的方法之一。目前临床使用的强效睫状肌麻痹剂主要有1%阿托品滴眼液和阿托品眼用凝胶，弱效睫状肌麻痹剂主要有1%环喷托酯滴眼液滴眼和0.5%复方托吡卡胺滴眼液。
3.1 适用情况 ①年龄12 岁以下首次诊断屈光不正，12～17 岁酌情使用；
②伴斜视尤其内斜视患者；
③调节过强；
④矫正视力不理想。
3.2 使用方法 ①1%阿托品滴眼液或阿托品眼用凝胶滴眼，每日3 次，连用3 天后检查；
②1%环喷托酯滴眼液滴眼，5 分钟1 次，每次1 滴，连续2次，末次滴眼30 分钟后检查；
③0.5%托吡卡胺滴眼液滴眼，5 分钟1 次，每次1 滴，共5 次，末次滴眼30 分钟后检查。
3.3 注意事项 所有睫状肌麻痹剂滴眼后，应用手指压迫泪囊区1 分钟，以减少全身药物吸收。应告知患者药物副作用，如用药后会出现视近物不清及户外畏光情况。儿童首次用药期间应密切观察，一旦出现药物过敏等不良反应要立即停药并对症处理。
4.1 近视的矫正 有近视症状的任何屈光不正度数，在试戴可接受的情况下，都建议完全矫正，避免欠矫或过矫。
4.1.1 特殊情况的处理原则 ①高度近视：初戴镜者，给予能接受的最高度数；
度数较原处方增加较多者，分次逐步矫正；
重视镜眼距，必要时测量单眼瞳距和瞳高，避免棱镜效应。②近视过矫：原处方过矫度数少，无视疲劳症状时，保留原处方度数；
原处方过矫度数多，有视疲劳症状时，在双眼自然瞳下验光，取最低度数最佳矫正视力，经充分试戴后给予处方，可分次减少过矫度数。
4.1.2 随访 一般每6 个月随访，若本次随访较上次检查近视加深≥0.50 D，需要更换新的处方。但如果近视加深仅0.25 D, 给予新处方后矫正视力可明显提高，也可给予新处方。
4.2 远视的矫正 低度远视无症状，不用矫正，定期随访；
中高度远视，建议矫正；
有视觉症状或双眼视功能异常者，建议矫正。
4.2.1 远视配镜原则 远视在睫状肌麻痹后的配镜原则如表1。
表1 远视在睫状肌麻痹后的配镜原则
4.2.2 随访 一般每6 个月随访，远视伴有双眼视功能异常、斜视或弱视者，建议每3 个月随访，伴有重度弱视建议每月随访。
4.3 散光的矫正 儿童期：＞1.50 D 的顺规散光，建议矫正；
＞1.00 D 的逆规散光及斜轴散光，建议矫正；
近视或远视伴有散光≥0.50 D 的，建议同时矫正；
伴有弱视的散光均需矫正。青少年期：适应能力随年龄而下降，可适当欠矫；
顺规与逆规散光比斜轴散光更容易适应。
特殊情况的处理原则如下。①高度散光度数调整：适当降低散光度数；
可尝试部分转换成等效球镜并试戴。②散光轴位调整：散光轴向的改变比度数的改变更难适应；
将斜轴散光轴位向180°或90°方向调整；
采用折中的办法，向原镜片轴位方向调整。
4.4 屈光参差的矫正 儿童期：尽量足矫，以防弱视的发生。青少年期：①有视疲劳症状者，尽量足矫；
②若不能耐受足矫，要兼顾视力与舒适性，适当欠矫。
视光公益项目因场地、人员、时间等因素的特殊性，故提出以下建议。①考虑到公益项目的验光配镜工作量大且集中，为增加效率，12 岁以下的近视儿童也可酌情行自然瞳孔验光，特别是复诊；
若出现斜视、弱视、矫正视力不佳、调节过强时再进行睫状肌麻痹验光。②睫状肌麻痹剂倾向于使用0.5%托吡卡胺滴眼液，起效快，副作用轻。③近视与散光尽量足矫。④考虑到眼镜的可及性，在条件允许的情况下，公益项目中眼镜要“应换尽换”，最大程度保证新的镜架大小、瞳距、度数符合当下的检查结果。
本《原则》对儿童青少年视光公益项目验光配镜流程进行了详述，让广大一线工作者有标准可循，相信可为偏远地区儿童青少年屈光不正的正确矫治带来帮助。
试题8.答案：B。Bardet-Biedl为常染色体隐性遗传疾病，可见全身系统病理改变，包括肥胖、短指、牙齿异常、生殖腺发育不全。眼底特征性色素样改变，早期见黄斑受累(因视锥细胞及视杆细胞营养不良，呈典型牛眼样黄斑病变)。
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